創新了“定編定崗不定人”的用人機制、“托底不限高”的收入分配機制和補償機制等基層醫療衛生機構運行模式

廣西的醫改從基層醫療機構“入刀”，不僅取得了比預期更好的效果，而且出現了許多讓人眼前一亮的好經驗。

記者日前從廣西壯族自治區醫改辦獲悉，截至2011年底，醫改34個主要監測指標，廣西有30個指標達到或超過全國平均水平。國家3年醫改實施方案中期評估23項量化指標，廣西有18項已提前完成，其余5項指標也將于今年3月底前完成。

醫改實施以來，廣西累計出臺醫改政策文件90多個，創新了“定編定崗不定人”的用人機制、“托底不限高”的收入分配機制和補償機制等基層醫療衛生機構運行模式。廣西出臺的10元一般診療費標準，個人僅需自付1.5元，成為醫療費用個人負擔最輕的省份之一。

在醫改實踐中，廣西各地大膽探索，桂林興安湘漓鎮中心衛生院清理化債辦法、柳州市工人醫院“床旁結賬”結算、玉林市容縣羅江鎮“一元看病，免費供藥”模式等舉措，不僅為全國醫改積累了先進經驗，也為廣西持續深入推進醫改增添了活力。

2011年5月，廣西基本藥物零差率銷售覆蓋全區所有政府辦基層醫療衛生機構，同年11月又延伸至全區所有政府投資建設的村衛生室。廣西由此成為全國11個較快將基本藥物零差率銷售覆蓋到村衛生室的省份之一。

在基本醫療保障制度建設的13個指標中，廣西城鎮基本醫保參保率99.4%，排全國第一；開展門診統籌、實施即時結算等4個指標達到100%。建立國家基本藥物制度的4個指標中，廣西實施基本藥物制度的基層醫療機構達到100%，基本藥物實際銷售價格下降23%。

嘗試“兩條腿”走路“以藥補醫”被遏制

在廣西象州縣敖村當了20多年普通村醫的龍學江，近年遇到了許多不曾意料的事情———

隨著新醫改實施，自治區政府撥款8萬元為敖村修建了120多平方米新衛生室，龍學江終于告別簡陋的診療環境；通過考試，他成了縣衛生局認可的村醫；政府購買基本公共衛生服務經費、基本藥物零差率補償、財政補助、一般診療費等項目加起來，他的收入每個月增加了3000多元。

龍學江非常清楚，這些變化的背后，是激勵機制發生了變化，以前是以藥補醫，現在是“按人頭付費”。

過去，藥品銷售收入在醫療收入中占到40%左右。基本藥物在基層醫療衛生機構實行零差率銷售后，廣西開始嘗試“兩條腿”走路：一方面，加大財政投入，充實基層醫療機構，保證醫務人員的收入和衛生院的正常運轉；另一方面，采取“定編定崗不定人”的激勵機制，改革收入體系，讓所有人都站在同一起跑線上進行競爭。

在財政投入方面，除原有的財政補助政策不變外，廣西建立起了由財政專項補助資金、新型農村合作醫療基金、城鎮基本醫療保險基金組成的“三位一體”的多渠道補償體系。“幾項補助資金相加，可補償的藥品加成率達到50%以上，加上各項公共衛生經費投入，這些完全可以彌補基層醫療機構減少的藥品加成收入。”廣西衛生廳農村衛生管理處副處長莫國乾說。

在保證基層醫療機構醫務人員的收入方面，廣西對實施國家基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院，有編在職人員和規定數量的后勤服務人員的基本工資實行財政全額負擔。對自治區直管財政體制改革的縣(市、區)，自治區財政按年人均6000元的標準給予補助，其他縣(市、區)按年人均5000元的標準給予補助。

為改變傳統用人方式，廣西按照“定編定崗不定人”的思路，對基層醫療衛生機構實行“按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理”，不管是編制內還是編制外的人員，改革后一律競聘上崗、全員聘用，編制不再跟人走，只是作為聘用人員和核定收支確定補助的重要依據，打破了固有的“鐵飯碗”。廣西先后分3批，在全區基層醫療衛生機構中推行崗位設置管理和全員聘用制度。截至目前，全區共有968個基層醫療衛生機構完成了崗位設置、競聘上崗和合同簽訂工作。其中，桂林市對“定編定崗不定人”的用人新機制和“托低不限高”的分配新機制做出了有益的探索。

廣西財政廳總會計師范世祥細算了這樣一筆“醫改賬”：2010年比2009年醫改投入增加41.2%，而2011年安排的醫改經費又比2010年增加67.5%。2012年，廣西對醫療衛生領域的財政投入，仍將重點向推進全民醫保制度、夯實基層醫療衛生服務基礎、開展地方特色改革項目等領域傾斜。

“以投入換機制，是廣西基層醫療機構綜合改革的總體思路，目的就是要使全區基層醫療衛生機構建立起新的管理機制和運行機制。”莫國乾說，連續兩年的大投入，廣西基層醫療機構實現了醫藥分家，以藥補醫得到遏制。

“如今用藥花小錢”藥品流通方式發生變革

相隔不到兩年，最近的一場感冒讓隆安縣那桐鎮龍江村村民盧美娟吃驚不小：“以前到中心院看一次感冒要七八十元，現在只要十幾元錢。”更讓盧美娟驚訝的是，同村村民住院半個多月，每天醫藥費只需20多元錢。

“如今用藥花小錢。” 盧美娟的感受背后是政策機制發生了變化———

2010年2月28日，廣西開始啟動實施國家基本藥物制度的試點。到2011年5月，國家基本藥物制度已經覆蓋全區所有政府辦基層醫療衛生機構。

國家基本藥物制度的實施，觸動了藥品流通領域的變革。數據顯示，2011年1月~12月,全區基層醫療機構基本藥物網上采購金額47,780萬元，按新中標價與上一周期中標價降幅為23%測算，節約采購金額（企業讓利金額）為7516萬元。目前，廣西正啟動新一輪基本藥物集中招標采購。

藥品流通領域的變革，降低了群眾用藥負擔。據廣西衛生廳提供的數據，2011年1月~10月，基層醫療衛生機構門急診診療人次累計同比上升8.23%；門急診次均費用累計同比下降7.90%，住院次均費用累計同比下降2.83%。

廣西還將基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物；基本藥物全部納入新農合藥品報銷目錄，報銷比例提高10%；在鄉鎮新農合定點醫療機構，基本藥物報銷比例不低于85%。

2012年，廣西擬將基本藥物制度實施范圍進一步擴大至非行政村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構，把慢性病、兒童、地方病等用藥品種抓緊增補基藥目錄。此舉將讓更多的老百姓受惠。

醫改轉入“啃硬骨頭”300個試點縣先“破題”

根據醫改時間表，今年廣西將眼光轉到醫改“最難啃的硬骨頭”上來。2月23日，廣西召開全區醫改重點工作推進會，提出將取消“以藥補醫”的相關措施在廣西300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫院普遍推行，2015年在所有公立醫院全面推開。

這是2010年2月廣西實施基本藥物制度，打響破除“以藥補醫”第一槍后，廣西醫改駛入“深水區”的一項重點舉措。這也意味著，備受關注的公立醫院改革試點，將在廣西圍繞“怎樣改、改什么”率先“破題”。

據了解，此前廣西公立醫院的收入主要有3個補償渠道：服務收費、藥品加成收入和財政補助，其中藥品加成收入所占比例最大，約為40%。

藥品加成收入被砍掉后，改革的核心就集中在建立多渠道補償機制，包括增加政府投入、改革支付方式、適當調整醫療服務價格等。為此，廣西今年將選取兩個縣，繼續開展破除“以藥補醫”的試點工作，繼續推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。

點評： 過去，基層醫療衛生機構靠藥品加成生存。基本藥物在基層醫療衛生機構實行零差率銷售后，原來以藥補醫的渠道被切斷了，要保證醫療機構收入不減少、醫務人員收入不下降，必須推進包括基層醫療機構的補償機制、人事制度、分配制度等一系列深層次體制機制的綜合改革。廣西以投入換機制，在構建新的管理體制和運行機制上下功夫，徹底切斷醫和藥的聯系，醫務人員的角色更加純粹，基層醫療衛生機構逐漸回歸公益性質。

廣大醫務人員是醫改主力軍。醫改需要充分調動這支隊伍的積極性，激勵他們參與改革的熱情，因為這是“強基層”的最具持久性的活力。（黎 明） 本報記者 黃天香 曾 明

來源：中國改革報 編輯：張少虎