4月1日，安徽在全省范圍啟動城市公立醫院改革。圖為安徽合肥省立醫院，患者在打點滴，接受治療。CFP

打破現行公立醫院編制管理限制，由公立醫院自主考錄聘用人員；在基層醫療機構實行院長、醫務人員年薪制；理順醫療服務價格，藥品、耗材的直接費用比重降低到30%以下；探索醫養結合發展的新路子，鼓勵各級醫療衛生機構與養老院等養老機構、社區和家庭簽訂健康服務協定……近日，福建三明市出臺一系列新舉措，對醫藥衛生體制進行再改革。“醫改明星”三明的新舉動，是當前福建啟動的新一輪醫改的一個縮影。

2014年6月初，國務院醫改辦將福建納入深化醫改試點省，福建開始研究制定省級深化醫改試點方案。目前，福建已確立了“保基本、強基層、建機制”的新醫改總體思路。

如何理解福建的新一輪醫改？福建省發改委副主任、省醫改辦主任賴詩卿表示，改革要以問題為導向來凝聚各方共識。他說：“現在主要問題仍然是看病難、看病貴。改革就是要解決人民群眾看病難、看病貴的問題。”

“強基層”解決看病難

自2009年醫改啟動以來，福建醫療衛生服務體系建設得到增強，全省各級公立醫院硬件建設大幅提升，目前全省千人均床位預計達4.33張。但困擾多年的看病難、看病貴問題仍然沒有得到實質性的緩解。

“看病到底難在哪里？應該說現在的難與過去的難是不一樣的。”賴詩卿表示，現在醫療服務供給總量已不是問題的主要矛盾，難就難在結構上，也就是說難在省、市三級醫院。這些醫院人滿為患、擁擠不堪。具體到老百姓，看病難在哪里？看普通醫生不難，但看知名醫生就難。

據有關專家估算，目前全社會80%的優質資源集中在大城市，大城市80%的優質資源又集中在高等級的醫院。醫療資源高度集中是造成看病難的重要原因。“如果我們繼續擴張高等級醫院，新的優質資源將進一步向大城市高等級醫院集中，這就形成一個物理學上說的‘虹吸效應’。城市大醫院將加劇對基層醫院的‘雙虹吸’現象，既虹吸高水平醫生又虹吸患者，看病難將更趨于嚴重。”賴詩卿表示，新一輪醫改必須調整醫療資源布局，必須強基層，這是醫改要解決的第一個核心問題。

“強基層”成為福建解決“看病難”問題的基本路徑。

目前，福建正對醫療資源進行重新配置，結構上進行縱向和橫向調整。縱向調整就是把人才、設備、硬件建設往基層下沉，強化縣級醫院能力建設。橫向調整就是要加強薄弱學科的建設，包括兒科、產科、精神衛生、傳染病等臨床重點專科的建設。同時控制公立醫院的規模。福建規定，到2015年每千人口醫療機構床位數達到4張的設區市原則上不再擴大公立醫院規模，床位的使用率低于80%的公立醫院不再擴建，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。

分級診療激活城鄉醫療機構

在農村，福建在新醫改中提出要激活鄉鎮衛生院。記者了解到，這些年來，福建鄉鎮衛生院的硬件改善了，績效工資保障了，但看病的積極性降低了，不少病人被推諉到縣市的大醫院。針對這一問題，福建對鄉鎮衛生院進行二次改革：賦予鄉鎮衛生院用人自主權、工資分配自主權；實行看病績效工資制度；將醫保（新農合）支付跟鄉鎮衛生院業務量掛鉤，并通過醫保基金這一杠桿，引導患者到鄉鎮衛生院就醫。

在城市，福建提出強化社區衛生服務中心的建設，讓它們承擔起健康守門人的職責。當前，福建社區衛生服務中心正大力推行家庭醫生基層簽約服務，服務內容包括健康管理、健康咨詢、慢病管理、初級診療和轉診預約等。

賴詩卿表示：“我們希望通過強基層措施，達到小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥才到省市三級醫院。目標是到2017年90%的病人留在縣域內診治，分級診療制度基本形成，讓看病難問題得到真正有效緩解。”

管理體制推行“四個分開”

如何解決看病貴？福建新醫改提出的方案是，以公益性為主要目標，推進公立醫院綜合改革。而公立醫院要回歸公益性，必須改革醫療管理體制、藥品流通體制和醫保管理體制。

在改革醫療管理體制方面，福建要求“四個分開”，即政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。

“解決群眾看病貴，要分析貴在哪里。貴在藥品，貴在耗材，貴在檢查化驗，貴在浪費。”賴詩卿說，過度醫療造成社會資源嚴重浪費。解決看病貴，要先從“藥”入手。

目前，福建正推行藥品、耗材零差率，破除公立醫院“以藥補醫”的逐利機制。“醫藥分開不是醫院不辦藥房，而是醫與藥不存在利益關系。”賴詩卿表示，為彌補公立醫院因零差率改革減少的合理收入，還應建立科學的補償機制，一是通過財政補償，二是通過價格調整補償，即降低藥品、耗材、檢查化驗價格，合理提高醫務人員的技術勞務價格。

三明市在福建的新一輪醫改中先行一步，在全省乃至全國率先實行藥品零差率銷售。據了解，新醫改以來，三明市患者住院次均費用明顯下降。2011年，當地出院者平均醫藥費用為5020.99元，到2014年，這一費用降到了4871.84元，費用較快增長的勢頭得到遏制。“目前，我們的藥品價格水分基本‘擠出’，百姓看病負擔有所減輕。”三明市深化醫改小組組長詹積富這樣說。

抓好公立醫院控費

藥品零差率只解決了醫院逐利機制的問題，并沒有解決醫生與藥品的利益關系。要解決藥價虛高，還必須抓好公立醫院的控費工作。對此，福建一方面對醫院醫保費用實行總額控制，以促使醫院加強內部管理、加強成本核算。通過總額控制，把醫院在避免浪費中節省的醫保資金，再返還給醫院，讓改革紅利成為醫院收入。另一方面，為割斷醫生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯系，福建提出“三個嚴禁”：嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁院長收入與醫院經濟收入直接掛鉤，嚴禁醫務人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和醫學檢查等業務收入掛鉤。

調動醫務人員積極性，是深化醫改的關鍵。福建將公立醫院編制、人事、薪酬、職稱等制度改革作為新醫改的重要任務，以此落實醫院的經營自主權，建立現代醫院管理制度。“就是要實現政府和醫院‘政事分開、管辦分開’。”賴詩卿表示，“管辦分開”核心是政府授權和專業管理。政府授權就是把編制、人事、經費、資產經營權真正授權給醫院；同時建立體現醫技人員技術勞務價值的薪酬制度，適當放寬公立醫院績效工資總額控制，逐步提高醫技人員薪酬水平。

賴詩卿表示，福建的公立醫院改革，要實現“三下降”“三上升”，即次均費用、藥占比、個人自付比例要下降，患者滿意度、醫療服務質量、醫院總收入要上升，從而有效根治看病貴痼疾。

“新一輪醫改是一場系統、全面的改革。”賴詩卿表示，福建的新醫改已經起步，“療效”如何，令人期待。