按：浙江省立足省情，確立了以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為核心的縣級公立醫(yī)院改革思路，在全省29個縣(市、區(qū))啟動了改革試點工作。截至2011年底，該省樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣（市）已全面實施縣級公立醫(yī)院綜合改革；富陽等23個縣（市）將在2012年6月前全面啟動試點。浙江省推進改革的做法和經(jīng)驗提示我們：實行“藥品零差率”，不能用“一指禪”，必須打“組合拳”；不能僅靠一個部門、從一個方面進行改革，必須調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)保支付方式、落實財政投入、改革醫(yī)院內(nèi)部運行機制同步跟進，方可順利推進。

浙江省破冰前行全面實施縣級公立醫(yī)院綜合改革試點

2011年，浙江省確定了以推進“四項改革”、建立“四大機制”、促進“四個提升”為主要內(nèi)容的縣級公立醫(yī)院改革思路。“四項改革”即改革藥品加成政策、改革醫(yī)療服務(wù)收費政策、改革醫(yī)療保險結(jié)算和支付政策、改革財政投入政策。“四大機制”即建立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制、醫(yī)院內(nèi)部管理新機制、上下聯(lián)動協(xié)作新機制和人事管理激勵新機制。“四個提升”即提升服務(wù)能力、管理水平、群眾滿意度和醫(yī)務(wù)人員積極性。樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、遂昌等6個縣(市)結(jié)合實際，啟動了實質(zhì)性的改革試點工作。其中，紹興縣在制定縣級綜合改革試點工作實施意見的基礎(chǔ)上，同時出臺了醫(yī)藥價格調(diào)整、醫(yī)療保險改革、財政投入政策以及醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革等配套文件。桐鄉(xiāng)市制定了新農(nóng)合實施意見和公立醫(yī)院績效工資實施辦法，遂昌縣和龍游縣制定了專門的醫(yī)藥價格調(diào)整方案。

以遂昌縣為例，試點工作開展以來，縣級公立醫(yī)院運行情況良好，初步達到了預期目的。一是人民群眾看病負擔有所減輕。2011年12月門診均次費用147.85元，較2010年同期的153.65元下降了3.8%；出院均次費用7026.71元，較2010年同期的8974.95元下降了21.71%。門診和住院人次分別增長了19.67%和28.76%。二是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值得到一定程度體現(xiàn)。伴隨藥品價格的下降和藥品總收入的減少，門診及住院醫(yī)療服務(wù)收入分別增加了44.48%和12.35%,不僅優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)療收入的“含金量”，更在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的回歸。三是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。所有藥品實施零差率銷售，切斷了醫(yī)院藥品加成收入來源，增加了醫(yī)療服務(wù)收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制得以徹底改變。與2010年同期相比，門診藥品收入占總收入比例由64.5%下降到55.46%；住院藥品收入占總收入比例由51.21%下降到38.64%。與此同時，試點地區(qū)縣級醫(yī)院的總收入中服務(wù)性收費能夠補足藥品的差價，服務(wù)價格調(diào)整方案基本可行。四是改革推進工作平穩(wěn)有序。改革試點工作開展以來，患者反應總體比較平靜，未接到對調(diào)整服務(wù)價格方面的投訴；門診及住院人次的增加也從側(cè)面反映了改革所采取的取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費未影響群眾就醫(yī)積極性，經(jīng)宣傳和政策解釋，人民群眾及醫(yī)務(wù)人員對改革表示理解和接受。

通過浙江省的實踐可以看出，穩(wěn)步推進縣級公立醫(yī)院綜合改革：

必須充分發(fā)揮政府主導作用。政府高度重視，是推進縣級醫(yī)院綜合改革試點工作順利進行的政治保障。浙江省將縣級醫(yī)院綜合改革試點工作作為“一把手”工程，形成了政府牽頭、衛(wèi)生抓總、部門協(xié)同的改革推進機制，為積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院綜合改革奠定了良好基礎(chǔ)。

必須充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍。醫(yī)務(wù)人員積極參與，是推進縣級醫(yī)院綜合改革試點工作順利進行的人力保障。改革必須充分維護其尊嚴，調(diào)動其積極性。

必須調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，是推進縣級醫(yī)院綜合改革試點工作順利進行的基本保證，是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。浙江省之所以能夠順利推進“藥品零差率”，關(guān)鍵是進行了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，提高了手術(shù)、治療、護理、診查等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)價格，真正改變了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形發(fā)展道路。

必須有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。隨著醫(yī)保不斷擴面提標，醫(yī)保資金支出必將成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。醫(yī)保支付方式改革必將極大的影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。浙江的經(jīng)驗證明，實行按病種、人頭付費或總額預付等支付方式改革，是縣級醫(yī)院綜合改革試點工作順利進行的助推器。

必須不折不扣落實財政投入政策。落實財政投入是體現(xiàn)政府責任，確保公立醫(yī)院公益性，控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)避醫(yī)務(wù)人員趨利行為的根本保障。現(xiàn)有財政投入政策是保證“實行藥品零差率”后公立醫(yī)院健康運行的底線，必須不打折扣的落實到位。

必須堅持試點先行，由點及面，穩(wěn)步推進。公立醫(yī)院改革的艱巨性、復雜性以及各地公立醫(yī)院發(fā)展的不平衡性等特點，均要求我們在公立醫(yī)院改革中必須堅持試點先行的原則，不能一蹴而就，浙江的經(jīng)驗也充分證明了這一點。

來源：衛(wèi)生部 編輯：于姝楠