常用藥銷售價比出廠價高2000%，甚至6500%，類似藥價虛高的報道頻頻見諸媒體。有記者在調查中發現，出廠價與中標價之間的差額，成為醫藥代表向醫院、醫生推銷藥品的回扣的重要來源。
本用以遏制藥價虛高、減輕患者負擔的藥品招標制度，一時間被視為藥價虛高的幫兇。
果然如此嗎？
事實上，藥企、流通企業、醫院及整條利益鏈“潛規則”的層層傳導，加上背后醫療體制、醫藥產業的積弊，共同推高了藥價，不只是招標這一制度本身造成的。
日前，國家發改委公布藥品出廠價格調查辦法，并從12月1日起實行。這被視為發改委掀起藥價老底、整治藥價虛高的重要信號。
一問：利潤到底高不高
編輯：近期有媒體曝光，部分藥品利潤高達2000%甚至更高，引發人們關注。總體上看，藥品利潤真的有那么高嗎？有沒有具體的測算，生產廠家、流通領域等環節，各自利潤大概有多少呢？
李蘭冰：這可能要分藥的品種，有些藥如某些進口藥、常用藥，可能達到這么高的利潤。一般來說，藥品的出廠價與銷售價之間相差10倍是比較常見的。
記者：一般來看，生產企業的純利非常小，尤其是常用藥的生產企業，更多的利潤產生在流通環節。大多數生產企業采用的是代理制，讓中間的代理商層層加價，養活了上萬家流通企業。由于缺乏嚴格的監管，這個流通過程存在掛靠經營、過票經營、買賣稅票、過戶經營等隱性交易行為。
編輯：針對流通環節的問題，目前有什么解決途徑嗎？
李蘭冰：目前，藥品生產、流通、使用等各環節環環相扣，成為完整的利益鏈。要壓縮流通環節利潤，解決問題，不能僅僅哪痛治哪。我建議，建立藥品全流程監管體制和行業信用體系，從生產、流通、使用等各個環節進行監管，健全法律法規體系，切斷不合理利益鏈。
記者：“十二五”期間，藥品流通領域將作為一項重點改革予以推進。在推進公立醫院改革的同時，將重新構建新的藥品流通秩序。國家發展和改革委員會副主任、國務院醫改辦主任孫志剛在第二屆衛生論壇上指出，通過推進藥品生產、流通、采購、定價、使用、監管等環節改革，建立健康的行業競爭機制，推進醫藥產業結構調整和優化整合，完善藥品價格管理，重構藥品供應保障體系。
二問：招標到底好不好
編輯：我國公立醫院的藥品是由政府部門向企業集中招標，醫院采購，再賣給患者。這一項本意在降低藥價虛高的措施，現在卻被視為藥價虛高的重要推手。這種情況是怎么發生的？我們的藥品招標出現了什么問題嗎？
李蘭冰：集中招標制度設計本身具有一定優勢，主要用意在于以批量團購的方式取得較低的價格，以市場機制保證藥品質量。正因為有了這一制度的探索，才有了后來種種招標制度的改進。如2004年衛生部對8省區的醫療機構高值醫用耗材集中采購試點、去年出臺的基本藥物新采購辦法，都是在該制度的基礎上改進的成果。該制度在實施過程中仍然存在一些問題，在降低藥價方面亟待發揮更好的作用，配套政策措施和監管制度亟待完善。
記者：過去的省級招標方式存在一些不盡如人意的地方，如只招標，不采購。醫院仍然分散采購，而且沒有確定的量，形成“二次議價”，增加了藥品進入醫院的成本。
這種醫院買藥的方式亟待改革。據北大中國經濟研究中心副主任李玲介紹，國外很多國家采用的是集中采購方式，或是醫院聯合起來形成談判組織進行采購。借鑒這些經驗，從基本藥物制度開始，我國實行招采合一、量價掛鉤、單一貨源承諾、全程監控、公開透明的辦法進行采購，保證質量優先、價格合理，同時不斷改進，防止惡性競爭。
編輯：招標制度要改革的呼聲已經很多年了，怎么改才能降低藥價成本？
記者：北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文認為，招標制度的實施必須有配套改革，比如醫院補償方式改革、運行機制改革等。從各國的經驗來看，降低了藥價，不一定能讓治療費用降低。醫務人員收入必須與藥品收入脫鉤，才能達到好的效果。
國務院醫改咨詢委員會委員李憲法強調，醫藥分開改革也必須同步推進，利用現代流通方式在公立醫院建立集中采購制度。藥價信息必須公開透明，由政府掌控，并定期調整。這些改革必須與招標制度改革同步，才能真正把省級集中招標制度的優勢真正發揮出來。
三問：加價到底該不該
編輯：藥價的最后一環在醫院、醫生。國家允許醫院進行不超過15%的藥品加成。有人質疑，這樣一項明顯會推高藥價的措施，為什么至今仍然存在呢？
記者：計劃經濟時期，國家財政狀況不好。為了讓醫院生存下去，解除人們的病痛之苦，我國實行了藥品加成政策：允許醫院買藥之后加一部分價再賣出去，以彌補財政撥款的不足。這在當時對醫院的生存、發展確實起到了一定的積極作用。但在現今，加成政策逐步演變成了一種逐利的機制。
在這一機制的影響下，醫院有創收的需求，醫生有使用高價藥的沖動。這種需求直接傳導到了鏈條的各個環節，最終受害的是患者——不僅為虛高水分埋單，還會被不合理用藥危害健康。
編輯：對于藥品加成問題的解決，目前有什么對策嗎？
饒克勤：我國醫院實施的是按項目付費、按藥品加成付費。如果支付方式不改革，醫生收入還是與開多少檢查、開多少藥品掛鉤，必然導致醫療費用上漲。
因此，必須加快公立醫院支付方式改革，建立科學的支付制度。
這種支付方式改革包括三方面內容，一是提高勞務技術價格，體現醫務人員價值，二是政府財政的補助方式，三是醫保的支付方式。公立醫院支付方式的改革將直接倒逼藥品流通領域改革，切斷不合理的利益鏈條。
我國在政府辦基層醫療衛生機構實行了基本藥物制度，取消了藥品加成。這些醫療機構按新的采購辦法采購的藥價，平均比上一輪采購價下降33%，比國家最高零售價平均下降55%。藥價虛高已經在基層醫療衛生機構消失，并初步倒逼了藥企、流通環節的改革。
取消加成后，基層醫療衛生機構進行了綜合改革，包括補償、人事、分配、管理等機制的改革，一般診療費、財政補償了減少的加成收入，醫保也從另一渠道進行了補償。有些縣醫院也進行了取消藥品加成的改革，目前看效果還不錯。而這些經驗將會給公立醫院加成政策的改革起到借鑒作用。
來源：人民日報 編輯：馬原