臨床表現
臨床上是一種十分常見的內分泌疾病。是指由各種原因導致甲狀腺功能增強，甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素(T3、T4)在血液中水平增高所導致的機體神經系統、循環系統、消化系統心血管系統等多系統的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。
心慌、心動過速、怕熱、多汗、食欲亢進、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經失調甚至閉經，男性可有陽痿或乳房發育等。甲狀腺腫大呈對稱性，也有的患者是非對稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會隨著吞咽上下移動，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結節。
一、神經系統 患者易激動、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時有細震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時候出現幻覺，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活躍，反射時間縮短。
二、高代謝綜合癥 患者怕熱多汗，常有低熱，危象時可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進，但體重下降，疲乏無力。
三、甲狀腺腫 多呈彌漫性對稱性腫大，少數不對稱，或腫大明顯。同時甲狀腺血流增多，可在上下葉外側聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征據特征性，在診斷上有重要意義。
四、眼征 分浸潤性突眼和非浸潤性突眼 后者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現驚恐眼神;前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒有眼部癥狀或癥狀不明顯。
五、心血管系統 訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。常有心動過速(多系竇性)、心律失常、心臟肥大、擴大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴大，心力衰竭等嚴重表現，也有發生突發心室顫動的報道。
六、消化系統 食欲亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動以致大便次數增多，有時因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。
七、血液和造血系統 本病周圍血腫WBC總數偏低，淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現紫癜癥，由于消耗增加，營養不良和鐵的利用障礙可致貧血。
八、運動系統 主要表現為肌肉軟弱無力，少數可見甲亢性肌病。
九、生殖系統 女性月經減少，周期延長甚至閉經。但部分患者能妊娠、生育。男性多陽痿。
十、皮膚及肢端 小部分患者又典型對稱性粘液性水腫，但并非甲減，多見于小腿脛前下段，有時亦可見于足背和膝部，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損，皮膚粗厚以后呈片狀或結節狀疊起，最后呈樹枝狀，可伴繼發感染和色素沉著。在少數患者中可見到指端軟組織腫脹呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現象，稱為指端粗厚。
十一、內分泌系統 甲狀腺激素分泌過多除影響性腺功能外，腎上腺皮質功能于本病早期常較活躍，而在重癥(如危象)患者中，其功能相對減退，甚或不全;垂體分泌ACTH增多，血漿皮質醇濃度正常，但其清除率加速，說明其轉運和利用增快。甲亢時引起的眼部改變。
輔助檢查
典型甲亢患者，憑臨床癥狀和病征即可明確診斷。對于不典型或病情比較復雜的患者，則需通過實驗室檢查方可作出明確診斷。甲亢患者的檢查項目很多，每項檢查都有一定的臨床意義。根據每位患者不同情況，針對性選擇一些項目進行檢查是非常重要的。
甲亢的檢查項目
(1)了解機體代謝狀態的項目：
基礎代謝率(BMR)測定;血膽固醇、甘油三酯及尿肌酸測定。
(2)了解血清甲狀腺激素高低的項目：
血清總T3(TT3)測定，血清總T4(TT4)測定，血清游離T3(FT3)測定，血清游離T4(FT4)測定，血清反T3(rT3)測定。
(3)了解垂體--甲狀腺軸調節的項目：
甲狀腺吸131碘率及甲狀腺抑制試驗(包括T3抑制試驗和甲狀腺片抑制試驗)，血清超敏促甲狀腺激素測定(S-TSH)，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(TRH興奮試驗)。
(4)了解甲狀腺腫大情況的項目：
甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。
(5)甲狀腺免疫學檢查：
促甲狀腺受體抗體的測定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測定(TRAb)等;甲狀腺球蛋白抗體測定(TGAb);甲狀腺微粒體抗體(TMAb)或抗甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)測定。
(6)了解甲狀腺病變性質的項目
(7)檢查電解質情況
鑒別診斷
鑒別診斷時須考慮：
①單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時131I攝取率增高，T3抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。
②神經官能癥。
③自主性高功能性甲狀腺結節，掃描時放射性集中于結節處：經TSH刺激后重復掃描，可見結節放射性增高。
④其他。結核病和風濕病常有低熱、多汗心動過速等，以腹瀉為主要表現者常易被誤診為慢性結腸炎。老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側浸潤性突眼癥需與眶內和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。
并發癥
甲亢型心臟病
16～73歲都可發病，發病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢臨床表現外，其心電圖常有竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴大可呈主動脈瓣型，或左右心擴大型。甲亢治愈后心臟病可隨之好轉，本病常應與心肌炎、冠心病、風濕性心臟病及其他心臟擴大疾病鑒別診斷。
甲亢型周期性麻痹
本病多發生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：
①血鉀<3.5mmol/L，系鉀代謝異常;
②鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細胞外移向細胞內;
③中樞神經系統興奮性增強，迷走神經促進胰島素釋放增多后可促進鉀分布進一步異常;
④免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進鉀水平降低;
⑤甲亢的高腎上腺素能狀態可促進鉀水平下降而發生甲亢性周期性麻痹。本型應與巴特綜合征(Bartters syndrome)、家族性周期性麻痹癥、低鎂血癥、醛固酮增多癥、重癥肌無力以及藥物性低鉀血癥鑒別。
甲亢危象型
發病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創傷、手術、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應及其他并發病等因素有關，致使甲亢加重，交感神經活動功能加強而致危象。危象前期即可發熱達39℃以上，脈率達120～160次/min，躁動不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說明已有危象，十分危險。白細胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當地及時搶救。
治療方法
內科藥物治療
(一)治療方法與適應癥
包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強營養的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫脲類化合物為主，此方法是內科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對癥治療。生活治療是適當休息，飲食給予足夠的營養和熱量，包括糖、蛋白質、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。
藥物治療利用硫脲藥物抑制甲狀腺內的碘有機化，減少甲狀腺激素的合成，但該類藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成激素的釋放，則治療初期應加用β受體阻滯劑，如心得安、倍他樂克等。但是必須長期服用，一般約在一年半至二年內可逐漸減少藥量而到停藥不用。然而約有三分之一到一半的患者會再發，特別是那些脖子較大或飲食攝取碘較多之患者(如常吃海帶、海苔、含碘鹽)。另外，少部分患者在服藥前二、三個月內，會發生皮膚癢、發疹或白血球減少(易出現發燒、喉嚨痛)、肝功能異常等藥物過敏現象。若出現這些現象，宜及時就醫作進一步的診斷治療。藥物治療的適應癥：
①病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢;
②年齡小(20歲下)，孕婦、年老體弱或合并嚴重肝、腎或心臟病而不宜手術者;
③手術前準備;
④手術治療后復發又不宜用同位素治療者;
⑤作為放射性同位素治療的輔助治療。
(二)治療甲亢的抗甲狀腺藥物副作用
治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白細胞減少癥，一般發生在用藥后的頭幾個月，如及時停藥，多在1~2周內恢復，故在用藥期間要定期檢查血象。
治療甲亢的西醫抗甲狀腺藥物治療中最嚴重的副作用是白細胞減少癥、粒細胞缺乏癥，由于粒細胞過少全身抵抗力顯著下降，繼而導致全身嚴重的感染，對生命的威脅極大。因此，在用藥期間應注意有無粒細胞缺乏癥的發生，如果及時發現，治愈的機會還比較多。粒細胞缺乏癥發生多在用藥l一3個月期間，但也可見于用藥后的任何時間。因此，在用藥l一3月期間應特別警惕。
粒細胞缺乏癥發病有兩種方式，一種是突然發生，一般不能預防。另一種是逐漸發生，一般先有白細胞減少，如果繼續用藥，可以轉變成粒細胞缺乏癥。對后一種發病方式，可以通過在用藥期間定期檢查白細胞來預防。在用藥期間，可以每周查1次白細胞，如果白細胞數少于3×10^9/升時，一般需停藥觀察，如果白細胞數在3-4×10^9/升，應每1-3天查1次，并用升白細胞的藥物如利血生、鱉肝醇，必要時用激素治療，最好換用另一種抗甲狀腺藥物，經過上述措施處理后，白細胞仍然下降，則需停用抗甲狀腺藥物，改用其它方法治療甲亢。
粒細胞缺乏癥一旦發生，應立即停用抗甲狀腺藥物，并送醫院進行搶救。因病人抵抗力太弱，應在無菌隔離的病房搶救，給予大量的糖皮質激素和抗生素治療。治愈后病人不能再用抗甲狀腺藥物治療甲亢。
(4)有關甲亢或甲減病人能否過正常性生活的問題。甲亢或甲減病人能否過正常性生活須依病情況而定。一般而言，輕癥病人或中、重型病人經治療后病變得到控制、癥狀消失、病人各種生命活動功能趨于正常者，可以有節制地過性生活。
但有以下問題時，應引起人們注意：
①甲亢病人有多種多樣的神經癥狀,如易激動、多疑、過敏、恐懼、焦慮等;植物性神經的興奮性增強，出現心慌、心律失常等。此外，還有神經肌肉功能紊亂，出現四肢顫抖、無力。性興奮常常可以誘發或加重以上癥狀。
②部分甲亢與甲減病人因性欲減退、陽痿等嚴重地影響了夫妻之間的性和諧，不能進行正常的性生活，必須積極進行有針對性的治療，使性功能恢復。
③甲亢病人月經周期往往不規則，周期多為延長，但也有縮短者，月經量亦少，甚至閉經。因此，受孕機會很少。如果懷孕，，發生流產的機會較多。男病人因精子生成受抑制表現為無精癥或少精癥，也必須針對病因進行積極治療，方能達到生育目的。
④甲亢病人的病情穩定時，即以過治療使臨床狀基本控制，血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3)或四碘狀腺原氨酸(T4)均恢復正常，甲狀腺吸碘率達正常水平(2小時為4%～30%，24小時為25%～65%)，停藥半年以上，一般可以過正常性生活。由于性生活常易使甲亢復發或加重，有的病人服藥1年以上，停藥后，仍約有1/2～1/3的人復發，故性生活的恢復一定要在醫師監護下進行。
⑤甲亢病人服藥時間很長，所服的藥物如他巴唑、β—體阻滯劑，利血平、胍乙啶等，都有致畸作用。故為避免藥物引起的胎兒畸形，恢復性生活后是否可以懷孕，要接受醫師的指導。
手術治療方法
(一)治療方法與適應癥
甲狀腺次全切除術后復發率低，但手術為破壞性不可逆治療，且可引起一些并發癥，應慎重選擇。適應證為：
①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復發，或不能不愿長期服藥者;
②甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;
③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢;④結節性甲狀腺腫伴甲亢。
不適合手術治療方法者有：①浸潤性突眼者;②嚴重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術者;③妊娠早期(前3個月)和晚期(后3個月);④輕癥病人預計藥物治療方法可緩解者。
(二)外科治療的地位
甲狀腺大部切除術仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，也不能代替手術。根據統計，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50%不能恢復工作，而經手術治療的病例，只有5%。因此，如果應用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者，應考慮手術治療。
對于手術治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術者外，均可手術治療。對于繼發性甲亢和高功能腺瘤，應用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術治療為主。業已并發有左心擴大，心律失常，甚至發生心律失常者，更應手術，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術的辦法，是本末倒置，反而導致病情惡化。
至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機能亢進對妊娠可造成不良影響，引起流產、早產、胎兒宮內死亡、妊娠中毒癥等;妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個月，仍應考慮手術治療;到晚期，甲狀腺功能亢進與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術治療。
(三)術前準備及其重要性：
甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大。因此，充分而完善的術前準備及其重要。
1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮靜劑和安眠藥。已發生心力衰竭者，應給與毛地黃制劑;伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。
2.術前檢查：除全面的體格檢查外，還應包括：①測定基礎代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。在有增高的病人須定期復查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。
3.藥物準備：降低基礎代謝率是術前準備的重要環節。①如病人基礎代謝率高，可用硫氧嘧啶類藥物(甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等)。此類藥物能阻止碘的有機化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易發生出血，增加了手術的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液(lugol氏液)，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀態的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時內阻滯正常碘的有機化環節，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術切除甲狀腺。③對于常規應用碘劑或合并應用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術前準備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術前1～2小時;術前不用阿托品，以免心動過速。術后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進，降低周圍組織對甲狀腺素的效應，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。
近年來，有人主張完全單用心得安作甲亢的術前準備。優點是：一方面可縮短術前準備時間，另方面并不影響甲狀腺功能，術后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態。但多數學者認為：應用心得安的適應癥仍應限于上述病例，也就是對碘劑不起顯著作用的病例，且仍應與碘劑聯合應用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術前準備。
(四)手術時機的選擇：
經上述藥物準備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩定、睡眠好轉、體重增加)，脈率穩定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次/分,基礎代謝率在+20%以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術。
需要說明，“適當的手術時機”誠然一般以基礎代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標準，應同時參考全身情況，尤其是循環系統的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標志。
(五)甲狀腺次全切除術要點：
1、麻醉：局部麻醉在絕大多數病例效果良好，且可隨時了解聲帶功能，避免喉返神經損傷。如果氣管嚴重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術中呼吸道通暢，減輕心臟負擔，則應考慮氣管內麻醉。
2、手術操作應輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結扎、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經，如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應。③切除腺體的多少，應根據甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90%，每側殘留腺體以如成人拇指末節大小為恰當。腺體切除過少容易引起復發，過多又易發生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術中要嚴密止血，對較大血管(如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈)應分別采取雙重結扎，以防滑脫出血。切口應置通暢引流24～48小時，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。
3、加強術后觀察和護理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術后繼續服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術前合用心得安作術前準備，術后繼服心得安4～7日。病人應取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。
(六)術后主要并發癥：
1、術后呼吸困難和窒息：這是術后最危急的并發癥，多發生在術后48小時內。常見原因為①切口內出血壓迫氣管。主要是手術時止血不徹底，或因血管結扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術操作創傷或氣管插管損傷所引起。③術后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發生軟化，術后失去周圍組織支撐所引起。
臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發生上述情況，應立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫;如情況仍無改善，應立即做氣管切開，待病人情況好轉后，再送手術室做進一步檢查處理。
2、喉返神經損傷：主要是手術操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度;少數是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術中立即出現癥狀，后者在術后數天才出現癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時性，經針刺、理療等治療后，一般可在3～6個月內逐漸恢復。一側喉返神經損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側內收而好轉，術后喉鏡檢查雖仍見患側聲帶外展，但病人并無明顯聲嘶。兩側喉返神經損傷會發生兩側聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。
3、喉上神經損傷：多由于結扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結扎所引起。若損傷喉上神經外支，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時，有時可損傷喉上神經的內支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。
4、手足搐搦：手術時甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。
癥狀多在手術后1～2日出現。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，常伴心前區的重壓感;重者發生面肌和手足的搐搦(一種帶疼痛性的痙攣)。每日可發作數次，每次10～20分鐘，甚至數小時，嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發雙眼白內障。
在不出現搐搦的間歇期間，神經肌肉的應激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經、顏面肌肉即發生短促的痙攣(chrostek征)、如果用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦(Trousseau征)。
血鈣多降低血磷則上升，同時尿中的鈣、磷排出減少。
