破除“以藥補醫”需開具“復方藥”

一些政府官員、醫院領導和專家表示，國家要加強醫藥分開的頂層設計，鼓勵各地大膽探索，通過財政、價格、醫保政策聯動，徹底取消藥品加成政策，強化對醫院公益性指標的考核，使醫院收益主要體現在醫療服務質量、效率、患者滿意度和醫生的技術、水平、能力等方面。

完善基本藥物目錄，切實把藥價降下來

新一輪醫改實施以來，隨著基本藥物制度在基層政府辦醫療機構的全面推廣，越來越多的老百姓從中受益。同時，不少地方對鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理，使得基本藥物制度深入延伸到村，老百姓得到方便和實惠。

在貴州省松桃苗族自治縣盤信鎮衛生院的病房里，40歲的空桐村三組村民龍昌橋守護著生病的妻子，他說：“過去同樣的病住七八天院，要花四五百元，這次我先交了200元，到現在還沒用完，藥價比過去明顯降了。”

松桃縣干溪村衛生室村醫郝炎打開兩個藥柜給記者看，里面的130多種基本藥物都是鎮衛生院送來的，他說：“病人消化不良，我給開一盒1塊5毛8分錢的乳酶生片，參加了新農合的患者按規定費用可以報銷一半，我只收7毛9分錢，一分錢都不敢多收。”

在四川廣漢市高坪鎮中心衛生院，記者看到，衛生院藥房的電子顯示屏上滾動著“本院實行基本藥物制度、所售藥品一律零加價”的字幕，收費處的電子顯示屏上不斷顯示著患者姓名、本次就診費用、新農合報銷費用和實際支付費用。廣漢市委常委、副市長田鋒說：“基本藥物制度的實施，小病一般只要幾元、十幾元，給農民看病帶來了‘看得見、摸得著’的實惠。”

貴州省政協委員李梓說，國家推行基本藥物制度，藥品零差價銷售，很受群眾歡迎。但目前還存在國家基本藥物目錄和制度覆蓋面偏窄、基層醫療機構收費標準與實行國家基本藥物制度的要求不配套的問題。

李梓認為，要真正解決“以藥補醫”問題，必須及時增補基本藥物目錄，滿足基層臨床需要，同時理順基層衛生投入體制，區分不同項目、不同渠道的資金，切實補足基層醫療機構因為實行基本藥物制度產生的虧損。同時，擴大基本藥物制度覆蓋面，理順藥品定價、采購、配送關系，保證藥品采購方便、配送及時、價格合理。

切實發揮醫保補償的重要作用

在取消藥品加成過程中，實行基本藥物制度后，如何完善補償政策和支付制度，最為關鍵。

無論支付體系如何調整，關鍵還在于降低老百姓的負擔。四川省在基層政府辦醫療機構推行基本藥物制度時，曾創新醫保補償方式，實施“四費合一”，將掛號費、診察費、注射費、藥事服務費等統一為10元，并全部由新農合報銷。此舉不僅彌補了醫院藥品收入減少的部分，更減輕了老百姓就醫負擔。

專家認為，破除“以藥補醫”，需要進一步完善藥品招標采購，改革完善醫保付費制度，減輕患者和全社會的醫藥負擔，并確保醫保基金安全。

北京市衛生局局長方來英介紹，北京將探索公立醫院供應鏈管理新模式，建立醫保資金總額預付制，實現醫療費用硬約束。試點醫院以上一年度發生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定下一年度醫保定額管理指標，節余獎勵，超過定額的費用醫院要按比例負擔，超過費用越多醫院分擔的比例越高。同時推進按病種分組付費改革，確定108個試點病種組的定額支付標準，規范醫療行為和收費行為。

北京友誼醫院院長劉建、朝陽醫院院長封國生等認為，為應對醫保資金總額預付制和按病種付費等硬約束，醫院將建立內部考核機制，主動加強管理、控制成本、規范行為，合理控制醫療費用，為保障醫保基金安全和提高使用效率作出貢獻。

探求建立藥事服務補償機制

早在2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出，要推進公立醫院補償機制改革，可通過提高醫療技術勞務的收費價格、增設藥事服務費等途徑來補償。

四川省醫學科學院衛生政策與信息技術研究所所長鄭小華說，目前，我國“重藥輕醫”的價格體系仍未根本改變，對醫務人員提供的醫療服務定價過低。要從根本上解決公立醫院“以藥補醫”問題，必須進一步提高醫療服務的收費水平。

但藥事服務費的標準應當定為多少，仍然需要探索。鄭小華說：“按處方價格確定藥事服務費，可能導致醫生多開價格昂貴的藥物，少開價格低廉的藥物；按照處方藥品項目數確定費用標準則有可能帶來大處方；根據藥品類型確定費用標準則有可能導致選擇性用藥。”根據國外收取藥事費的做法，他認為按就診次數確定藥事服務費較為合理。

北京大學醫學部護理學院教授尚少梅通過大量數據分析后得出結論：目前北京市公立醫院的護理收費絕對額低，收費標準10多年未作出調整，已遠低于其他護理服務機構的收費標準，護理收入占醫院收入的比重也非常低。北京市某三甲醫院有1000多名護士，每年護士的工資獎金等需1.2億元，但全年護理收入僅2000多萬元。

北京市衛生局2010年公布的醫院成本核算數據顯示，超過50%的醫療項目存在不同程度的虧損。北京曾對8家三級醫院進行調查，共核算醫療項目18257項，其中盈利的43%，虧損的為57%。從總體收益看，8家醫院都呈現較嚴重的虧損狀態，盈利的醫療項目收益不能彌補虧損的醫療項目帶來的損失。

據了解，今年將開始實施的《北京市公立醫院改革試點方案》提出取消“以藥補醫”，建立醫事服務費制度。但這一方案還有待北京市委市政府正式批準。方來英表示，采用“醫事服務費”一詞，而不用“藥事服務費”概念，也意在切斷醫院收入與藥品的關系。北京將在友誼醫院、朝陽醫院率先試點醫藥分開。藥品收入等量平移至醫事服務費。只要醫院門診量與過去持平，收取的醫事服務費與過去的藥品收入會基本相當；門診量如增加，醫院收入還會更高。封國生表示，醫事服務費代替藥費成為醫院主要收入，能充分體現醫療服務價值；醫事服務費按醫師職級確定，能合理體現醫務人員技術、能力和勞力價值，鼓勵醫生通過提高水平增收。

信息化建設為破解“以藥補醫”助力

信息化也是規范醫療行為的有效途徑。遵義市第一人民醫院2007年引入醫院信息管理HIS系統，經過不斷升級完善，現在一個病人從入院到出院，他的醫囑、開了哪些藥、動了什么手術、得到哪些護理、醫療價格等情況，在系統中一目了然，病人在醫院的觸摸查詢系統中也可查詢到。

遵義市第一人民醫院信息科科長邱華說，HIS系統是一個智能系統，醫生開的藥是禁忌用藥、不推薦使用藥還是重復用藥，系統都會亮燈做出評估，而醫院組建藥事管理委員會、病歷質量管理委員會、臨床路徑管理辦公室等，由老專家、科室主任等每天對HIS系統進行監控和抽查。

“比如，我們要求門診處方不能超過5種藥品，藥品金額也有限制，否則就是大處方。我們的藥事管委會專家只需在系統中輸入金額，經系統自動過濾，超標的處方很容易被篩查出來，違規的醫護人員會受到處罰，有效切斷不合理用藥。”邱華說。

然而，一些地方存在的信息化短腿也制約著基層的監管能力。貴州許多縣鄉地處山區，交通不便，實行鄉村醫療一體化管理后，鄉鎮和縣里要通過網絡及時掌握村衛生室用藥、新農合報銷等情況，如何提高這些地方基層衛生機構的信息化程度就成了迫在眉睫的問題。

據貴州省醫改辦統計，截至2011年8月，全省基層衛生機構僅有電腦6516臺，大部分村衛生室缺乏網絡接入條件，新農合報銷仍采取手工統計方式，難以對其基本藥物的使用、管理、報銷等形成有效監管。對此，貴州省已開始著手解決這一問題。

科學考核、提升醫療服務質量是根本路徑

一些醫療機構也通過強化內部管理、建立科學考核制度、著力提升醫療和服務質量、加強職業道德教育等手段，對破除“以藥補醫”進行積極探索，并取得了良好效果。

近10年來，貴州省人民醫院婦產科的藥占比一直控制在20%以內，科室主任梁文通告訴記者：“發現問題扣醫務人員獎金不是長遠之策，關鍵是要幫助他們樹立善待病人的價值觀，并保證他們的合理收入。”

梁文通自有一套辦法：通過醫院品牌和貴州各地的計生委聯系，下派醫務人員幫助地方上培訓計生委的干部，還組織參與省內相關大型婦幼健康普查。

“我們不靠賣藥品，而是靠自身的業務技能來增加收入。”梁文通說，“醫務人員收入不但沒有絲毫降低，而且在基層交到了許多朋友，自我價值得到了實現，慕名而來就診的病人源源不斷。”

北京市將建立以公益性為核心的公立醫院績效考核制度，患者滿意度、預約掛號率、醫生日均門診接診數量、平均住院天數、診斷符合率、抗生素使用不合格發生率、院內感染發生率、次均費用增長率、醫療糾紛發生率、成本控制率等成為關鍵考核指標。院長和醫院不再以創收為主要目標，而是全力提升醫療服務質量、水平、效率和患者滿意度，醫院的公益性會極大增強，醫院和醫生的社會形象會有更大提升。(記者黃海 葉建平 李驚亞)