構建省市、區、街道、社區四級服務網絡，實現了醫療服務重心下沉、關口前移，小病和康復在社區，解決常見病、多發病在基層，大病重病不出區

從今年7 月1 日起，江蘇南京市江寧區江寧醫院、江寧區中醫院等5 家區級公立醫療機構實行所有藥品零差率銷售，公立醫院的補償渠道由過去的服務收費、藥物加成和政府補貼三條渠道，改為服務收費和政府補貼兩個渠道，此舉徹底改變了公立醫院依賴藥品銷售收入維持運營的局面。

江寧區醫改辦負責人表示，基層公立醫院改革重在保持公益性，讓基層低收入群體方便看病、看得起病，讓患者個人就醫的總費用切實有所下降。

據了解，在今年南京市醫改任務中，重要的一條就是積極探索公立醫院發展新模式。江寧區從加強政府層面政策支撐和改革醫院內部運行機制入手，同步推進公立醫院和基層醫療衛生機構改革，其具有區域特色的醫改有效形式和實現途徑，將為全市醫改提供可資借鑒的思路。

率先試水破除以藥補醫機制模式

南京江寧區地處南京市城鄉接合部， 2000 年12 月撤縣為區，但涉農區域依然明顯，農村居民有近60 萬，還有近80 萬流動人口。因此需要切實保障基層醫療衛生服務。2011 年，江寧區被確定為江蘇省縣級公立醫院改革試點地區。

此次江寧區級公立醫院全面實行藥品零差率銷售，意味著其留下的每年大約需要2000 萬元的巨大資金缺口，將用政府大幅加大投入的方式終結“以藥養醫”的局面。

今年，江寧區新農合人均基金標準提高至480 元，大病救助最高限額提升至22 萬元，一級和二級定點醫療服務機構住院報銷比例分別提高至80% 和65% 。這只是當地群眾受惠于區政府財政“兜底”的一小部分。

江寧試點取消以藥補醫機制以來，在投入機制上，公立醫院的基本建設、大型設備（50 萬元以上）購置、在職人員經費（按50% 給予補償）、離退休人員安置（由社保統籌負責）、科教研及重點專科發展、惠民醫療服務藥品零差價及醫院信息化建設等，由區財政保障到位。并建立財政長效保障這機制，規定補助增幅不低于經常性財政支出增幅。

江寧區還配套實施公立醫院價格綜合改革，提高醫院收入。提高手術、護理、診療等醫療服務性收費。服務性收費提高的部分，由醫保、農保解決70% ，政府補償20% ，醫院通過強化管理挖潛自行消化10% ，使病人醫療費用負擔得到了實實在在的下降。與此同時，大型檢查取消上浮15% 的規定，檢驗檢查價格有所下降，也是為病人減負的措施之一。

此外，江寧區還推行了支付方式改革。該區把醫保支付方式改革作為調結構、控費用、增效益、減負擔的重要手段，同步推進總額預付、按人頭付費、按病種付費等復合支付方式，其中門診費用實行總額預算、超額限額補償的方法；住院費用實行單元定額、單病種定額復合結算及超額限額補償的方法。江寧區還在南京市率先實行一般診療費制度，患者到醫院就診個人只需支付1 元錢的一般診療費（包括掛號費、診查費、注射費、靜脈輸液費以及藥事服務成本等），其余部分由醫保和農保基金支付，患者不需另外掏錢就可輕松看病。

為確保基層醫療機構“零負擔”，江寧區基層醫療單位清理出的歷史債務，全部由區財政承擔和逐年化解。今年上半年，區財政已對基層醫療機構投入預算資金2.16 億元，其中，人員經費1.54 億元，債務清理資金6250 萬元，設備購置資金800 萬元，培訓經費200 萬元，醫療事故責任保險費及賠償費300 萬元，日常維修專項180 萬元。

拿出特別政策完善惠民醫療制度

今年，江寧區所轄10 個街道，每個街道將享有20 個免費醫療的名額，特困患者憑街道證明和本人身份證，就可以到江寧醫院免費治療。

對于困難群體的就醫，江寧區拿出特別的政策完善惠民醫療制度。在江寧醫院，前來就醫的部分特困群眾除了享受正常醫保報銷（65% ）、大病救助（最高22 萬）外，還可享受醫院設立的規模為500 萬元基金的特困病人補助，生大病的特困患者憑借身份證和街道證明，可全額免除該由病人個人負擔的費用，讓特困患者不花一分錢就能看好病。這項惠民措施實施以來，已有20 多人次受惠。

在便民方面，江寧區加強綠色通道管理，優化服務流程，整合掛號收費窗口服務功能，每個樓層設立了掛號窗口；實行“無假日門診、無預約等待、病人就診無縫隙等待和延時服務”的“三無”制度；在做好病人在院評價、滿意度問卷調查的基礎上，引入第三方評價機制，提升患者滿意度。

與其他地方醫改撤并基層醫療機構的做法不同，江寧區原有23 個鄉鎮，后來撤并成了10 個街道，但鄉鎮衛生院沒有隨之撤并，而是改成了23 個社區衛生服務中心，并保留原衛生院的名稱和功能，保留其開展一級和部分二級手術的權限，方便基層群眾看病。社區衛生服務中心下設191 個社區衛生服務站，確保所有居民從住所出行10 分鐘~15 分鐘，就可以享受到基本醫療服務。

今年，該區以江寧醫院為區域龍頭，全面啟動了“等級醫院”創建工作，力爭年內達到三級醫院水平，并與區政府和南京醫科大學合作舉辦的明德醫院、民營同仁醫院等醫療機構形成專科特色互補和功能互應，大幅提升區內解決大病、重病和疑難雜癥的能力和水平，更好地滿足基層群眾享受優質廉價醫療服務的愿望和要求。

四級聯動轉變醫療服務模式

從今年6 月份起，江寧醫院科主任和骨干陸續赴基層衛生院掛職名譽院長，常年免費為基層醫院提供坐診、手術、查房、教學等技術幫扶。江寧區醫改辦將對江寧醫院的幫扶工作定期進行督查，并將督查結果納入對科主任和骨干的績效考核。

據介紹，江寧區目前已經健全了四級醫療服務網絡。在“上一級”，江蘇省人民醫院、南京鼓樓醫院對江寧醫院實行全面技術扶持，所有專家定期不定期到江寧醫院坐診和手術，并給予技術指導和幫扶；在“第二級”，江寧醫院的科主任、骨干對街道社區衛生服務中心進行常年免費技術指導；在“第三級”，由社區衛生服務中心醫師組成團隊，定期到社區衛生服務站坐診和指導鄉村醫生。鄉村醫生則常年進村入戶，為群眾提供醫療衛生服務。另外，依據臨近省會南京的區位優勢，江寧區各基層醫療機構還主動聘請了省市專家定期坐診。

江寧區還通過采取措施，改變基層衛生院“坐堂行醫”模式，突出社區衛生服務功能，將基本醫療與基本公共衛生服務任務進行分解，實行逐條考核，逐項兌現工作經費，制定了社區責任醫生和團隊服務制度，組建了157 支社區衛生服務團隊，在完成基本醫療的同時，進村入戶開展社區衛生服務。為了提高醫生看病的積極性，江寧區政府出臺專門文件，把基層醫療收入的40% 大約4000 萬元返還給基層醫療機構，鼓勵一線工作人員在基層多看病。今年上半年，全區23 家社區衛生服務中心門診為164.9 萬人次，比去年同期增長7.5% 。

江寧區通過省市、區、街道、社區四級醫療服務網絡的建設與完善，將優質醫療資源延伸至基層，實現了醫療服務重心下沉、關口前移，使得更多的醫療專家走到基層百姓身邊，有效解決了群眾看病難、看專家難和看病貴問題。目前，江寧區外轉診率不到10% ，基本形成了小病和康復在社區，常見病、多發病解決在基層，大病、重病不出區的新就醫格局。