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一邊是人們看病自付費用節節攀升，統籌基金快不夠用了；一邊是巨額資金在個人賬戶上“沉睡”—人社部2013年度統計公報顯示，城鎮職工醫保個人賬戶積累資金達3323億元。專家預計該數字2014年度將突破4000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動了全國各地城鎮職工醫保個人賬戶改革在2015年伊始陸續啟動。

各地的改革能否有效盤活個人賬戶資金，使之成為百姓治病救命的“天使基金”？本報記者進行了采訪。

—編 者

個人看病負擔沉重，統籌賬戶面臨收不抵支困局，個人賬戶資金卻大量沉淀

聽說醫保個人賬戶要封閉管理，在北京市朝陽區上班的周女士趁午休時間跑到銀行，想把錢取出來。“從沒用過折上的錢，怕到時候文件一發，就取不出來了。”

像周女士一樣，沒動用過個人賬戶資金的職工為數不少。人社部2013年度統計公報顯示，城鎮職工醫保個人賬戶已積累3323億元，平均每個賬戶沉淀約1200元。

個人賬戶資金大量沉淀，與政策設計有關。我國職工醫保采取“統賬結合”模式，即由社會統籌賬戶和個人賬戶組成，保費由職工單位和職工個人共同繳納，大約為職工工資水平的8%。我國大部分地區個人賬戶一般只用于支付起付線以下的門診費用，以及在藥店購藥的費用，只有極少部分地區允許將個人賬戶資金用于支付門診大病統籌費用，以及住院起付線以下費用。

對于統籌基金來說，對參保人的補償水平高低，是決定醫保結余多寡的關鍵因素之一。而個人賬戶資金基本不受補償水平的影響。在我國參保城鎮職工中，大部分是在職職工，得了“小病”，多數人會選擇自費買藥，患“大病”報銷醫藥費也只是動用統籌賬戶資金，很少使用個人賬戶資金。退休職工不用繳費，由于老齡化程度加深，各地從社會統籌劃入老年人個人賬戶的資金越來越多，達到統籌基金總額的30%，這筆資金不能用于住院費用補償，沉淀下來數量也相當可觀。

雖然個人賬戶結余資金很多，但社會統籌賬戶的情況卻非常不樂觀—目前，三類基本醫保包括城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，均已身陷當期收不抵支的泥沼中。

人社部網站已經公布的統計年鑒顯示，2010年一些地區職工醫保已出現當期收不抵支的情況。最近有專家在一次會議上披露，2013年全國有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支，各項醫保支出增長率均超過了收入增長率。

新農合的資金使用情況也不容樂觀。從國家衛生計生委統計年鑒來看，2012年度已有10個省份新農合基金使用率超過100%，這意味著大量的統籌地區當期已收不抵支，動用了累計結余資金。2013年度結余率只有2%，一些統籌地區基金已“穿底”。

可以說，由于“統賬結合”的醫保基金內部兩塊資金使用上的失衡，導致醫保統籌基金使用率很高的情況下，居民自付比例仍在33%以上，而與此同時個人醫保賬戶上的資金一直在“沉睡”，沒有發揮補償作用。如此“擰巴”的局面，改革勢在必然。

不能實現風險共濟，資金貶值嚴重，加劇醫療不公平

個人賬戶的資金，為什么成了“看得著、吃不到的奶酪”？

—所有權主體定位模糊，存在爭議。“這筆資金既是醫療保險費，也是個人工資的一部分，即使是企業繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢’。”中國人民大學公共管理學院教授李珍說。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確，“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承”。但同時指出，“基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成”，“不得相互擠占”。個人賬戶的錢是自己的也是醫保的一部分，而且只能單獨使用。這樣所有權模糊、功能定位不清的設計自其誕生之初，就引起了爭議。

—運行機制背離風險共濟初衷。從世界范圍來看，醫療保險引入個人賬戶的國家很少，在社會保險領域僅有我國和新加坡。個人賬戶的設計理念主要強調個人對自身健康的責任以及就醫選擇權，同時建立個人醫療資金積累機制，目的在于引入市場機制，讓參保人自發節約醫保金，減少濫用和超支。

“但現行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風險分擔的機制，那就是‘眾人為一，一人為眾’。一個人支付的保險費，當他生病時可以得到比較高水平的保障，因為那些沒生病的人的保費給他了，這就是所謂眾人為一。相反他沒有生病的話，他所交的保費就給了生病的人，即所謂一人為眾。”李珍認為，如果個人賬戶不具有風險分擔機制，只能專款專用，不能共濟使用，無法實現風險共濟的作用，那么繳費越多，保費資源浪費越嚴重。

盡管個人賬戶絕對數在不斷增大，但是由于無法在醫保“大盤子”里共濟使用，人均支付能力不強，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經濟風險。有研究顯示，個賬設計制約了低收入人群的醫療需求，造成不同程度的醫療不公平。且由于個賬擠占統籌基金，造成統籌基金余額不足，統籌基金支付能力下降，影響居民醫保待遇水平的提高。

—沉淀資金縮水，監管乏力，形成“套現”利益鏈。近日召開的全國人大常委會分組審議會議透露，社會保險基金貶值嚴重，年均收益率僅2.2%，低于銀行一年期存款利率。

與此同時，政府對個人賬戶監管乏力。不少人用醫保卡購物甚至套現，出現了專門從事倒賣藥品的“黃牛”，形成了醫保卡套現利益鏈。

個人賬戶改革不可“一刀切”，應針對居民個人、家庭需求逐步改

如何盤活個人賬戶資金，把大量沉淀資金用起來，成為醫保管理部門亟須解決的問題。北大醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明認為，從衛生經濟學角度來看，醫保的運行模式設計非常重要，醫保基金盡量多用于提高參保人的補償比，降低參保人的醫藥費用經濟風險。“個人賬戶并沒有起到分擔風險的作用，資金大量沉淀，應該改革。”

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院教授姚嵐告訴記者，城鎮職工醫保個人賬戶完成了歷史使命，但也不能簡單地取消個人賬戶。“這不僅僅是因為個人賬戶強調個人責任，有制約醫療費用過快增長的作用，還因為它關系社會保險基金的整體安全。”她說，目前醫保統籌基金支出高速增長，不堪重負，因此有些地方將兩個賬戶打通，將個人賬戶資金納入到大盤子里統籌使用。如取消個賬，需要有大量資金填上先期挪用個賬資金補充統籌資金所產生的“窟窿”，否則對參保個人難以交代。

正因為個人賬戶存在諸多弊端，新農合在運行一兩年后，很快將個人賬戶改造成現在的家庭賬戶模式，實現家庭共濟使用。近年來，全國各地紛紛探索個人賬戶管理模式改革，主要有四種做法：拓展個人賬戶使用范圍和對象，提高其效率，比如廣東、江蘇等省的部分地市率先將其家庭化，參保人直系親屬、配偶也可以使用這筆錢去門診、藥店看病購藥；用門診統籌來彌補個人賬戶共濟作用小的缺陷，目前全國大部分地區開展了門診統籌，主要用于慢性病、特殊病種的補償；將個人賬戶資金用于新的用途，比如購買補充商業保險，今年廣東、上海明確可用于購買商業健康保險；投入預防環節，如浙江寧波規定可將個人賬戶資金用于支付家人購買疫苗的費用等。

李珍主張將個人賬戶的錢用于提高基本醫保的補償水平。“比如一個家庭里既有參加職工醫保的，也有參加城鎮居民醫保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’繳費少，保障水平較低，醫保的錢經常不夠用。”她認為，如果將這筆錢用于城市“一老一小”的醫療保障，既可以解決現存個人賬戶資金浪費的問題，同時也可以提高“一老一小”的基本醫保水平。

專家認為，職工醫保實行的是現收現付制，退休職工不用繳費，實際上是一種代際補償制度，即年輕一代繳的保費補償老年一代的費用，形成制度的“隱性債務”。如果改造成家庭賬戶，將政府責任與家庭責任結合起來，則更符合中國特有的家庭收入代際轉移需求。