為了有效緩解老百姓的看病貴，江蘇又出新政策，即按病種限價結(jié)算，讓患者對自己要支付的最高醫(yī)療費(fèi)用事先“心中有數(shù)”。昨天，現(xiàn)代快報記者第一時間從江蘇省人社廳獲悉，由江蘇省人社廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳和省物價局聯(lián)合制定的《江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實施方案》正式出爐，江蘇選擇了7個重大疾病試點(diǎn)按病種收付費(fèi)，符合這些病種的醫(yī)保患者不管最后醫(yī)藥費(fèi)花了多少，出院時只需要支付個人部分就行，其余的由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。據(jù)悉，此次選擇的是目前讓老百姓直喊看不起的幾種大病，下一步，江蘇將在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。

試點(diǎn)

醫(yī)保付費(fèi)方式改革啟動 3種付費(fèi)方式并行

江蘇省醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革序幕已正式拉開，現(xiàn)代快報記者昨天從江蘇省人社廳獲悉，從2012年起，江蘇全面推行總額控制下的預(yù)付制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實行居民醫(yī)保按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院大病保障推進(jìn)縣級以上醫(yī)院實行按病種付費(fèi)，確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用增長幅度不高于前三年的平均水平，住院率、轉(zhuǎn)院率等保持在前三年平均水平，確保個人自付費(fèi)用比例控制在30%以內(nèi)。

其中，最讓人關(guān)注的是住院按病種付費(fèi)，記者了解到，其實單病種限價收費(fèi)，早幾年江蘇部分地區(qū)已推行，但是在醫(yī)保支付政策上，“按病種付費(fèi)”是首創(chuàng)。省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保部門將充分發(fā)揮4000多萬參保成員的團(tuán)體優(yōu)勢，嘗試醫(yī)保“議價談判”制度，從“被動付費(fèi)”變成“主動議價”。以付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；以病種定價收費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；以病種結(jié)算支付，充分提高醫(yī)療保險待遇水平。

焦點(diǎn)

打包試行“一口價”的病種有哪些？

首批納入試點(diǎn)的有7個病種：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、終末期腎病。

治療兒童白血病，有的醫(yī)院要10萬，有的要20萬。很快，這種“同病不同價”的現(xiàn)象有望消失。記者了解到，江蘇今年積極探索按病種付費(fèi)，在國家公布的、臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的104個病種范圍內(nèi)，選擇了7個重大疾病開始試點(diǎn)，推行按病種收付費(fèi)。納入首批試點(diǎn)的乙類單病種共有7個，分別為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、終末期腎病。今后，患有上述病種的醫(yī)保參保人員一進(jìn)醫(yī)院，就要與醫(yī)院簽訂重大疾病專項協(xié)議，然后定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

之所以推行按病種收付費(fèi)，是為了遏制“大處方”，減輕參保人負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計，去年，全省城鎮(zhèn)職工的住院次均費(fèi)用9586元，與上年的8845元相比上漲了 741元，雖然藥品取消了加成，實行零差率，但在醫(yī)療費(fèi)用中占比重較大的檢查費(fèi)、儀器費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)用等并沒有被有效控制，“以查養(yǎng)醫(yī)”問題依舊突出。

“目前，我們看病是按項目付費(fèi)的，比如抽血交一次費(fèi)，透視交一次費(fèi)，醫(yī)生開藥、或者掛水時的針頭都要先交錢，而今后，這些雜七雜八的費(fèi)用全都包含在一起，病人從進(jìn)入醫(yī)院起，所有檢查、治療、用藥等總費(fèi)用，早就確定好了，就這么多錢，如果超支了，就由醫(yī)院倒貼。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用，就連陪護(hù)的床費(fèi)都包含在里面，“換句話說，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，患者一次性交納醫(yī)療費(fèi)用即可。”

真能省錢嗎，指導(dǎo)價是如何制定的？

全省指導(dǎo)價是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商確定的。各地可在省指導(dǎo)價上下浮動不超過15%來確定各病種的具體價格。

以宮頸癌手術(shù)治療（經(jīng)腹手術(shù)）為例，記者在《江蘇省部分重大疾病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中看到，在三級醫(yī)院治療的指導(dǎo)價是1.6萬，二級醫(yī)院的指導(dǎo)價是1萬元。

指導(dǎo)價是如何制定出來的？據(jù)了解，這個價格是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商確定的，比如目前，在南京的三級醫(yī)院，宮頸癌經(jīng)腹手術(shù)平均花費(fèi)2萬元，在鎮(zhèn)江的三級醫(yī)院治療大約1.5萬元。由此可看出，部分地區(qū)的醫(yī)院還略有“盈余”，不過，這類“盈余”是與按項目收費(fèi)相比，而按項目收費(fèi)的總額與診療項目數(shù)量和每個項目的具體定價相關(guān)，因此，在按病種付費(fèi)機(jī)制的倒逼下，醫(yī)生過去過度診療、過度開藥的扭曲狀態(tài)正向正常狀況回歸。

據(jù)悉，本次公布的重大疾病試點(diǎn)病種定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省指導(dǎo)價，各市人力資源社會保障、衛(wèi)生和物價部門可在省定指導(dǎo)價的范圍內(nèi)，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民承受能力，進(jìn)一步建立健全病種價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在上下浮動不超過15%（其中兒童白血病及兒童先天性心臟病指導(dǎo)價格為價格上限，不實行上浮）范圍內(nèi)確定各病種的具體價格。各省轄市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)省定指導(dǎo)價在允許浮動的范圍內(nèi)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，合理確定病種醫(yī)保結(jié)算價格，并將談判后的結(jié)算價格報相關(guān)主管部門備案。

試點(diǎn)的7個病種，醫(yī)保能報銷多少？

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實際報銷額不低于醫(yī)保結(jié)算價格的80%和70%。按病種付費(fèi)后，參保人員就診流程不變，醫(yī)保報銷范圍不變。

試點(diǎn)的7個病種職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實際報銷額不低于醫(yī)保結(jié)算價格的80%和70%。參保患者醫(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制；參保患者報銷醫(yī)療費(fèi)用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。比如，南京患有宮頸癌的參保職工王女士，在三級醫(yī)院結(jié)算總費(fèi)用1.6萬，那么她至少可以報銷80%，即1.28萬。如果是普通結(jié)算方式，前提還要有起付線，三級醫(yī)院為900元，二級醫(yī)院為500元，超過部分才能納入醫(yī)保報銷。

對于特困群體，還能享受醫(yī)療救助，此次方案明確，對符合《省政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》規(guī)定救助條件的參保人員，通過醫(yī)療救助力爭補(bǔ)償額達(dá)到醫(yī)保結(jié)算價格的90%。

按病種付費(fèi)后，參保人員就診流程不變，醫(yī)保報銷范圍不變，仍持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。患者只需交納個人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保患者的全部醫(yī)療費(fèi)用納入病種結(jié)算管理，不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，并將按病種結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)上傳或備份，以便相關(guān)管理部門統(tǒng)計分析和審核使用。衛(wèi)生部門將建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。

問答

1.制定“看病路線圖”來保證醫(yī)療質(zhì)量

現(xiàn)代快報：實行按病種收費(fèi)后，是否會影響醫(yī)療質(zhì)量？

江蘇省人社廳：為防止這個問題發(fā)生，文件明確了7種大病的臨床路徑，目前7個試點(diǎn)病種的治療方案已經(jīng)詳細(xì)地列出來了，什么對象適用按病種結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)住院日是幾天、必需的檢查項目、入院第幾天要怎么治療，甚至連常見的并發(fā)癥所需要的藥物都一一列出。每個病種的臨床路徑就是一個有力保障，從流程和技術(shù)上保證了單病種收費(fèi)的醫(yī)療質(zhì)量。所謂臨床路徑，就是給醫(yī)生制定一個看病路線圖，符合條件的患者，都會按規(guī)定進(jìn)行治療，比如在抗生素的使用上，有的疾病會規(guī)定只使用兩天，如果醫(yī)生想增加或減少這個天數(shù)，必須提出申請，經(jīng)醫(yī)院討論才會被批準(zhǔn)。

2.患者也可以選擇按原辦法支付

現(xiàn)代快報：按病種試行后，患者可以不選按病種收費(fèi)嗎？

江蘇省人社廳：如果患者不愿意按病種付費(fèi)，也可以選擇按原辦法支付。按照規(guī)定，患者確診入院，簽署按病種收費(fèi)診療協(xié)議書后，醫(yī)院按病種指導(dǎo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不再向患者收取其他診療費(fèi)用。患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費(fèi)用，不計入按病種付費(fèi)價格，應(yīng)由患者另行支付。患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病種變異等情況，經(jīng)患者同意后，可退出按病種收費(fèi)管理，診療費(fèi)用按規(guī)定另行計算，或延長治療時間并增加住院費(fèi)用。

3.各市確定具體結(jié)算價格后開始試點(diǎn)

現(xiàn)代快報：7個重大疾病按病種付費(fèi)，何時開始執(zhí)行？

江蘇省人社廳：本次公布的重大疾病試點(diǎn)病種定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省指導(dǎo)價，各市人力資源社會保障、衛(wèi)生和物價部門可在省定指導(dǎo)價的范圍內(nèi)，上下浮動不超過15%（其中兒童白血病及兒童先天性心臟病不實行上浮）范圍內(nèi)確定各病種的具體價格。各市合理確定病種醫(yī)保結(jié)算價格后報相關(guān)主管部門備案，之后方可執(zhí)行。（項鳳華）