為了有效緩解老百姓的看病貴，江蘇又出新政策，即按病種限價結算，讓患者對自己要支付的最高醫療費用事先“心中有數”。昨天，現代快報記者第一時間從江蘇省人社廳獲悉，由江蘇省人社廳、省衛生廳、省民政廳和省物價局聯合制定的《江蘇省開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案》正式出爐，江蘇選擇了7個重大疾病試點按病種收付費，符合這些病種的醫保患者不管最后醫藥費花了多少，出院時只需要支付個人部分就行，其余的由醫院和醫保機構結算。據悉，此次選擇的是目前讓老百姓直喊看不起的幾種大病，下一步，江蘇將在試點的基礎上，優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病。

試點

醫保付費方式改革啟動 3種付費方式并行

江蘇省醫療保險付費方式改革序幕已正式拉開，現代快報記者昨天從江蘇省人社廳獲悉，從2012年起，江蘇全面推行總額控制下的預付制，結合門診統籌實行居民醫保按人頭付費，結合住院大病保障推進縣級以上醫院實行按病種付費，確保各定點醫療機構門診和住院次均醫療費用增長幅度不高于前三年的平均水平，住院率、轉院率等保持在前三年平均水平，確保個人自付費用比例控制在30%以內。

其中，最讓人關注的是住院按病種付費，記者了解到，其實單病種限價收費，早幾年江蘇部分地區已推行，但是在醫保支付政策上，“按病種付費”是首創。省人社廳有關負責人表示，醫保部門將充分發揮4000多萬參保成員的團體優勢，嘗試醫保“議價談判”制度，從“被動付費”變成“主動議價”。以付費方式改革，引導規范醫療服務行為；以病種定價收費，有效控制醫療費用不合理增長；以病種結算支付，充分提高醫療保險待遇水平。

焦點

打包試行“一口價”的病種有哪些？

首批納入試點的有7個病種：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術治療、宮頸癌手術治療、耐多藥肺結核、重性精神病、終末期腎病。

治療兒童白血病，有的醫院要10萬，有的要20萬。很快，這種“同病不同價”的現象有望消失。記者了解到，江蘇今年積極探索按病種付費，在國家公布的、臨床路徑規范、治療效果明確的104個病種范圍內，選擇了7個重大疾病開始試點，推行按病種收付費。納入首批試點的乙類單病種共有7個，分別為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術治療、宮頸癌手術治療、耐多藥肺結核、重性精神病、終末期腎病。今后，患有上述病種的醫保參保人員一進醫院，就要與醫院簽訂重大疾病專項協議，然后定點救治醫療機構將嚴格遵循醫療技術操作規范，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

之所以推行按病種收付費，是為了遏制“大處方”，減輕參保人負擔。

據統計，去年，全省城鎮職工的住院次均費用9586元，與上年的8845元相比上漲了 741元，雖然藥品取消了加成，實行零差率，但在醫療費用中占比重較大的檢查費、儀器費、醫用耗材費用等并沒有被有效控制，“以查養醫”問題依舊突出。

“目前，我們看病是按項目付費的，比如抽血交一次費，透視交一次費，醫生開藥、或者掛水時的針頭都要先交錢，而今后，這些雜七雜八的費用全都包含在一起，病人從進入醫院起，所有檢查、治療、用藥等總費用，早就確定好了，就這么多錢，如果超支了，就由醫院倒貼。”省人社廳有關負責人介紹說，病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用，就連陪護的床費都包含在里面，“換句話說，就是明確規定某一種疾病該花多少錢，患者一次性交納醫療費用即可。”

真能省錢嗎，指導價是如何制定的？

全省指導價是醫療保險經辦機構與醫療機構談判協商確定的。各地可在省指導價上下浮動不超過15%來確定各病種的具體價格。

以宮頸癌手術治療（經腹手術）為例，記者在《江蘇省部分重大疾病收費標準（試行）》中看到，在三級醫院治療的指導價是1.6萬，二級醫院的指導價是1萬元。

指導價是如何制定出來的？據了解，這個價格是與醫療機構談判協商確定的，比如目前，在南京的三級醫院，宮頸癌經腹手術平均花費2萬元，在鎮江的三級醫院治療大約1.5萬元。由此可看出，部分地區的醫院還略有“盈余”，不過，這類“盈余”是與按項目收費相比，而按項目收費的總額與診療項目數量和每個項目的具體定價相關，因此，在按病種付費機制的倒逼下，醫生過去過度診療、過度開藥的扭曲狀態正向正常狀況回歸。

據悉，本次公布的重大疾病試點病種定額收費標準為全省指導價，各市人力資源社會保障、衛生和物價部門可在省定指導價的范圍內，考慮經濟發展水平和居民承受能力，進一步建立健全病種價格動態調整機制，在上下浮動不超過15%（其中兒童白血病及兒童先天性心臟病指導價格為價格上限，不實行上浮）范圍內確定各病種的具體價格。各省轄市醫療保險經辦機構可根據省定指導價在允許浮動的范圍內，與定點醫療機構進行談判，合理確定病種醫保結算價格，并將談判后的結算價格報相關主管部門備案。

試點的7個病種，醫保能報銷多少？

職工醫保和居民醫保患者實際報銷額不低于醫保結算價格的80%和70%。按病種付費后，參保人員就診流程不變，醫保報銷范圍不變。

試點的7個病種職工醫保和居民醫保患者實際報銷額不低于醫保結算價格的80%和70%。參保患者醫療救治時不受醫療保險“三個目錄”限制；參保患者報銷醫療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。比如，南京患有宮頸癌的參保職工王女士，在三級醫院結算總費用1.6萬，那么她至少可以報銷80%，即1.28萬。如果是普通結算方式，前提還要有起付線，三級醫院為900元，二級醫院為500元，超過部分才能納入醫保報銷。

對于特困群體，還能享受醫療救助，此次方案明確，對符合《省政府辦公廳關于加快建立和完善城鄉醫療救助制度的意見》規定救助條件的參保人員，通過醫療救助力爭補償額達到醫保結算價格的90%。

按病種付費后，參保人員就診流程不變，醫保報銷范圍不變，仍持卡就醫、實時結算。患者只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。定點醫療機構應將參保患者的全部醫療費用納入病種結算管理，不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉嫁醫療費用，并將按病種結算的醫藥費用明細數據上傳或備份，以便相關管理部門統計分析和審核使用。衛生部門將建立健全醫療費用控制機制。

問答

1.制定“看病路線圖”來保證醫療質量

現代快報：實行按病種收費后，是否會影響醫療質量？

江蘇省人社廳：為防止這個問題發生，文件明確了7種大病的臨床路徑，目前7個試點病種的治療方案已經詳細地列出來了，什么對象適用按病種結算、標準住院日是幾天、必需的檢查項目、入院第幾天要怎么治療，甚至連常見的并發癥所需要的藥物都一一列出。每個病種的臨床路徑就是一個有力保障，從流程和技術上保證了單病種收費的醫療質量。所謂臨床路徑，就是給醫生制定一個看病路線圖，符合條件的患者，都會按規定進行治療，比如在抗生素的使用上，有的疾病會規定只使用兩天，如果醫生想增加或減少這個天數，必須提出申請，經醫院討論才會被批準。

2.患者也可以選擇按原辦法支付

現代快報：按病種試行后，患者可以不選按病種收費嗎？

江蘇省人社廳：如果患者不愿意按病種付費，也可以選擇按原辦法支付。按照規定，患者確診入院，簽署按病種收費診療協議書后，醫院按病種指導收費標準收取費用，不再向患者收取其他診療費用。患者要求進行的不在該病種臨床路徑內明確的或與本病種無關的檢查、治療所發生的診療費用，不計入按病種付費價格，應由患者另行支付。患者在治療過程中出現嚴重并發癥、病種變異等情況，經患者同意后，可退出按病種收費管理，診療費用按規定另行計算，或延長治療時間并增加住院費用。

3.各市確定具體結算價格后開始試點

現代快報：7個重大疾病按病種付費，何時開始執行？

江蘇省人社廳：本次公布的重大疾病試點病種定額收費標準為全省指導價，各市人力資源社會保障、衛生和物價部門可在省定指導價的范圍內，上下浮動不超過15%（其中兒童白血病及兒童先天性心臟病不實行上浮）范圍內確定各病種的具體價格。各市合理確定病種醫保結算價格后報相關主管部門備案，之后方可執行。（項鳳華）