“我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動(dòng)之時(shí)曾搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動(dòng)之時(shí)，并未附加有關(guān)條款。

為了解決居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員的大病負(fù)擔(dān)，太倉市推出了大病補(bǔ)充醫(yī)保，即這次國(guó)家“大病保險(xiǎn)”新政的藍(lán)本。不同的是，太倉把職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都納入進(jìn)來，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

去年7月，太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保啟動(dòng)，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%。

據(jù)介紹，太倉大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)在于，突破了病種和報(bào)銷封頂線的限制，而是按個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這在全國(guó)應(yīng)屬首創(chuàng)。此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例。

統(tǒng)計(jì)顯示，2011年醫(yī)保基金使用年度中，太倉籌集2168萬元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%，卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%；對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。

“太倉模式”的另一個(gè)特點(diǎn)是，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇，這符合城鄉(xiāng)社保制度一體化的發(fā)展趨勢(shì)。

正是基于以上特點(diǎn)，“太倉模式”受到國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的肯定和眷顧，成為全國(guó)“大病保險(xiǎn)”的樣本。

太倉補(bǔ)助比例

太倉市確定，對(duì)住院的、自負(fù)費(fèi)用超過1萬元以上的患者開始啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，根據(jù)自負(fù)費(fèi)用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例，自負(fù)費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，最高可以報(bào)銷82%，而且在金額上沒有封頂線。

一年來太倉3053人獲大病再補(bǔ)償

“基本+補(bǔ)充”特色的大病醫(yī)保“太倉模式”已成全國(guó)藍(lán)本。

太倉市戶籍人口47萬，常住人口約81萬，經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國(guó)百強(qiáng)縣市前十位。去年以來，通過引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立覆蓋全民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，初步形成了具有“基本+補(bǔ)充”特色的大病醫(yī)保“太倉模式”。

昨日，記者從太倉市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，大病保險(xiǎn)制度實(shí)施一年來，截至2012年3月底，太倉共有3053名參保群眾獲得大病保險(xiǎn)再次補(bǔ)償，占總參保人數(shù)的3.5‰；職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。

首次引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)保

“我們按職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保基金中劃出一小部分，通過招標(biāo)方式確定中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司作為2011年度大病保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。”太倉市醫(yī)保中心一位工作人員介紹道。

引入商業(yè)保險(xiǎn)公司共同參與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強(qiáng)了太倉市醫(yī)保的經(jīng)辦力量。太倉市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊提供一組數(shù)據(jù)表明，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費(fèi)用超過15萬元的有207人，由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度，這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。

用醫(yī)保結(jié)余買保險(xiǎn)

太倉市副市長(zhǎng)周文彬介紹說，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的金額一年大概在兩千萬元。太倉市政府決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。陸俊說，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%，差不多是累計(jì)資金的一個(gè)利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。

“太倉模式”受益者們

太倉模式效果

從一年來大病醫(yī)療再保險(xiǎn)的運(yùn)行情況看，可謂切實(shí)可行，成效顯著。

一是實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高。上年度數(shù)據(jù)顯示，住院醫(yī)療總費(fèi)用分別達(dá)到5萬—10萬元、10萬—15萬元、15萬—20萬元、20萬元以上時(shí)，實(shí)際報(bào)銷比例為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別普遍達(dá)到70.4%、75.7%、74.1%、74.8%，比基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別增加15.9、16、16.7、14.9個(gè)百分點(diǎn)；職工醫(yī)保分別普遍達(dá)到78.9%、82.7%、84.2%、83.8%，比基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別增加5、6.3、6.6、9.1個(gè)百分點(diǎn)。如果按政策范圍報(bào)銷比例的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，普遍達(dá)到了100%。

二是醫(yī)保基金效應(yīng)得到放大。去年，全市醫(yī)保參保人員53.3萬人，大病補(bǔ)充醫(yī)保籌資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余的3%，而惠及不同程度大病患者達(dá)2604人。三是群眾重大疾病保障有力。上年度，住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的有207人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到80%以上。因此，對(duì)少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用患者來講，在解決因病致貧、因病返貧方面的作用更為明顯。

47.8萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷89%

沈九榮，男，58歲，職工，患癌癥，單次住院醫(yī)療費(fèi)用47.8萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷32.3萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為67%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到10.4萬余元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到89%。

32.8萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷88%

顧莉芬，女，37歲，居民，丈夫打工，因兒子患腎臟病花費(fèi)了幾十萬元，成為低保家庭，本人又患腦溢血，醫(yī)療費(fèi)32.8萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷21萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為63%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到8萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到88%。

43萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷85%

徐任東，男，13歲，學(xué)生，父親是外地人在太倉成家，做保安，母親是老師，父母親每年收入不到10萬元，患白血病，醫(yī)療費(fèi)43萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷21.6萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為50.2%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到10.6萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到75%。由于其自費(fèi)率達(dá)到40%，如果自費(fèi)率控制在20%左右，實(shí)際報(bào)銷比例將達(dá)到85%左右。

9.9萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷80%

唐鳳瓊，女，46歲，四川三臺(tái)縣來太打工，患腦溢血，平時(shí)享受病假工作每月912元，醫(yī)療費(fèi)9.9萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷6.7萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為67%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到1.2萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%。

17.2萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷80%

劉文娥，女，37歲，農(nóng)民，急性白血病，醫(yī)療費(fèi)17.2萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷9.6萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為55%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到4.2萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%。

11萬元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷75%

王文明，男，67歲，老兩口每年養(yǎng)老金不到3萬元，冠心病手術(shù)醫(yī)療費(fèi)11萬元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷5.2萬元，實(shí)際報(bào)銷比例為47%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)又報(bào)到3萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到75%。（于英杰 張畢榮）