依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立市政府聯(lián)合調(diào)查組，聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。

當晚，外灘擁擠踩踏事件究竟是如何發(fā)生的？隨著調(diào)查的不斷深入，事件的經(jīng)過及現(xiàn)場情況得以清晰真實地還原——

事件過程

擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場位于外灘風景區(qū)陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。事發(fā)當晚新年倒計時活動舉辦地點為外灘源，位于中山東一路33號，與陳毅廣場步行距離約550米。據(jù)黃浦公安分局安保工作方案，新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名（陳毅廣場60名，階梯處7名）。

事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量：20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

20:20黃浦公安分局指揮中心上報市公安局指揮中心，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成（民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約5—6成。

20:27市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。

21:14黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常。

21:20黃浦公安分局指揮中心40名警力到達外灘分指揮部增援。

21:44黃浦公安分局警訓隊20名警力到崗增援外灘分指揮部。

22:00左右黃浦公安分局40名警力到崗增援南京路沿線。

22:12市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。

22:37外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行擁上觀景平臺。

22:45黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5—6成。

23:10虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口。

23:23至23:33上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。

23:30閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口。

23:35僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

23:41起上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。

23:49起先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。

原因責任

聯(lián)合調(diào)查組對事件原因進行了分析——

其一，對新年倒計時活動變更風險未作評估。大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估。

其二，新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位。新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳。

其三，預防準備嚴重缺失。黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。

其四，對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。

其五，應對處置不當。針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當。

調(diào)查組對這一事件性質(zhì)的判定是：這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。

責任分析如下：

（一）黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任

黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領(lǐng)導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足；對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促；未建立健全預警機制；未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導帶班制度”；事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

（二）黃浦公安分局對事件負有直接管理責任未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案；對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警；應對處置措施不到位。

（三）黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任

黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。

（四）黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任

作為歷年新年倒計時活動以及2015年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

（五）黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任

黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。

（六）上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任

上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位；對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。

整改意見

痛定思痛。從外灘擁擠踩踏事件中，我們該吸取哪些教訓？怎樣亡羊補牢？

在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

（一）切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關(guān)。

（二）切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。

（三）切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。

要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應急預案。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。

（四）切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

（五）切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。