破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風桿菌(Clostridium tetani)侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷，均有發生破傷風的可能。
國際疾病分類 (ICD)
"A33","新生兒破傷風"
"A33.X01","新生兒破傷風"
"A34","產科破傷風"
"A34.X51","產后(產褥期)(分娩)破傷風"
"A34.X52","破傷風伴有流產或異位妊娠"
"A35","其他破傷風"
"A35.X01","破傷風在其他方面未特指"
"A35.X51","強直性破傷風"
病因
破傷風(tetanus)是常和創傷相關聯的一種特異性感染。除了可能發生在各種創傷后，還可能發生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。 病菌是破傷風梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環境有很強的抗力，能耐煮沸。
創傷傷口的污染率很高，戰場中污染率可達25 %～80%。但破傷風發病率只占污染者的1%～2%，提示發病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環境。
創傷時，破傷風梭菌可污染深部組織(如盲管外傷、深部刺傷等)。如果傷口外口較小，傷口內有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內殘留的氧氣，使本病更易于發生。
病理生理
在缺氧環境中，破傷風梭菌的芽胞發育為增殖體，迅速繁殖并產生大量外毒素， 主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質。運動神經元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風毒素還可阻斷脊髓對交感神經的抑制，致使交感神經過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。
臨床表現潛伏期
一般有潛伏期，通常是7天左右，個別病人可在傷后1～2日就發病。潛伏期越短者，預后越差。還有在傷后數月或數年因清除病灶或異物而發病的。
主要癥狀
前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等。
典型癥狀是在肌緊張性收縮(肌強直、發硬)的基礎上，陣發性強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序為面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。
相應出現的征象為：張口困難(牙關緊閉)、蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”、頸部強直、頭后仰;當背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力.軀干因而扭曲成弓、結合頸、四肢的屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，形成“角弓反張”或“側弓反張”;膈肌受影響后，發作時面唇青紫，通氣 困難，可出現呼吸暫停。
上述發作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發。間隙期長短不一，發作頻繁者.常示病情嚴重。發作時神志清楚，表情痛苦，每次發作時間由數秒至數分鐘不等。強烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發生骨折。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。持續的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸驟停。病人死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發癥。
病程一般為3～4周，如積極治療、不發生特殊并發癥者，發作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進可繼續一段時間;恢復期問還可出現一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動錯亂等，但多能自行恢復。
少數病人可僅表現為受傷部位肌持續性強直，可持續數周或數月，預后較好。新生兒患此病時，因肌肉纖弱而癥狀不典型，表現為不能啼哭和吸乳，少活動，呼吸弱或困難。
并發癥
除可發生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發生以下并發癥：
①窒息：由于喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致
②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因
③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒
④循環衰竭：由于缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。
破傷風的神經癥狀主要表現
⑴肌痙攣和顱神經麻痹
臨床的早期癥狀為：嚼肌痙攣、牙關緊閉，因表情肌緊縮，使臉部呈“苦笑面容”。多數病人常因肌痙攣發作或強直性抽搐而呈現角弓反張、喉頭痙攣、呼吸困難，甚至因此而窒息死亡。短期內曾接種過破傷風類毒素或感染較輕的病人，產生局限性或流產型的肌痙攣，或局部或一個肢體的抽搐。頭部受傷的破傷風，約有3%～4%的病人發生面癱，伴有對側的面肌痙攣，但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ對顱神經同時損害者。
⑵中樞神經功能紊亂
重型者常出現一系列癥狀體征，目前認為與交感神經功能亢進有關。病人訴心悸，出汗，體溫升高，肢體遠端蒼白，血壓增高，尤以收縮壓為著;尿中兒茶酚胺排泄增多，血糖偏高。
病因病理
破傷風梭菌是厭氧菌，屬條件致病菌，病菌只有在無氧的條件下或傷口較深并合伴有有氧菌感染的情況下易生長繁殖。
破傷風梭菌多生長在泥土及鐵銹中，所以在傷口較深沾染泥土或被鐵銹類鐵器扎傷時均應注射破傷風抗毒素。
如果只是蹭破表皮而已，傷口不深，只要做好適當的清創，不必注射破傷風抗毒素。或用些消毒藥水如紅藥水外擦一下就可以了。如果創面已干燥，沒有滲出液，可不必再擦拭。
因破傷風抗毒素是一種免疫馬血清，對人體是一種異性蛋白，具有抗原性(過敏反應)，因此在用藥前先作過敏試驗。試驗結果為陰性可直接注射破傷風抗毒素，試驗結果為陽性者，則應進行脫敏注射，即小劑量分4---5次注射破傷風抗毒素。在用過破傷風抗毒素超過一周者，如再使用，還須重作皮膚試驗。
破傷風是由破傷風梭菌侵人人體傷口并在傷口內繁殖和產生外毒素所引起的一種急性特異性感染.臨床上以患者全身或局部肌肉持續性痙攣和陣發性抽搐為主，中醫亦名“破傷風”
中醫學認為本病是由創傷后，或有感染病灶，失于調治，正氣受損，風邪乘隙侵入，由表人里，引動肝風所致.
現代醫學認為致病菌是破傷風梭菌，它是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。破傷風梭菌必須通過皮膚或黏膜的傷口侵入，并在缺氧的傷口局部生長繁殖，產生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對神經有特殊親和力，作用于脊髓前角細胞或神經肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣，另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害.因此，破傷風是一種毒血癥.
診斷
診斷要點
1.患者有開放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴，產后感染，外科手術史。
2.前驅期表現乏力，頭痛，舌根發硬，吞咽不便及頭頸轉動不自如等。
3.典型表現為肌肉持續性強直收縮及陣發性抽搐，最初出現咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項強直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。
4.輕微的刺激(強光、風吹，聲響及震動等)，均可誘發抽搐發作。
5.局部型破傷風，肌肉的強直性收縮僅限于創傷附近或傷肢，一般潛伏期較長，癥狀較輕，預后較好。
鑒別診斷
1.化膿性腦膜炎。雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發性痙攣，病人有劇烈頭痛、高熱噴射性嘔吐等，神志有時不清，腦脊液檢查有壓力增高，白細胞計數增多等。
2.狂犬病。有被瘋狗貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水咽骨立即發生痙攣，劇痛喝水不能下咽，并流大量口涎。
3.其他。如顳頜關節炎、子癇、癔病等。
檢查
破傷風桿菌在傷口的局部生長繁殖，產生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經有特殊的親和力，能引起肌痙攣;后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環和淋巴系統，并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核，到達中樞神經系統后的毒素主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(甘氨酸或氨基丁酸)，以致α運動神經系統失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速等。所以破傷風是種毒血癥。
輔助檢查
破傷風僅需按照檢查框限“A”即可。
治療
《外科學》治療方法
破傷風是一種極為嚴重的疾病.死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源.中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發癥等。
1.凡能找到傷口，傷口內存留壞死組織、引流不暢者，應在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進行傷口處理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗。有的傷口看上去已愈合.應仔細檢查痂下有無竇道或死腔。
2.抗毒素的應用.目的是中和游離的毒素。所以只在早期有效，毒素已與神經組織結合，則難收效。一般用量是1萬～6萬U，分別由肌肉注射與靜脈滴入。靜脈滴入應稀釋于5%葡萄糖溶液中.緩慢滴入。用藥前應作皮內過敏試驗。連續應用或加大劑量并無意義，且易致過敏反應和血清病。破傷風人體免疫球蛋白在早期應用有效，劑量為3000～6000 U，.一般只用一次。
3.病人入院后，應住隔離病室，避免光、聲等刺激;避免騷擾病人。據情可交替使用鎮靜、解痙藥物，以減少病人的痙攣和痛苦。可供選用的藥物有：10%水化氯醛，保留灌腸量每次20～40 ml，苯巴比妥鈉肌肉注射，每次0.1～0.2 g，地西泮10～20 mg肌肉注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情較重者，可用冬眠1號合劑(由氯丙嗪、異丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml配成)靜脈緩慢滴人，但低血容量時忌用。痙攣發作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉緩慢靜注，每次0.25～0.5 g，但要警惕發生喉頭痙攣和呼吸抑制。用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。
4.注意防治并發癥。主要并發癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染;防止發作時掉下床、骨折、咬傷舌等。對抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴重病人，應盡早進行氣管切開，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時可進行人工輔助呼吸。還可利用高壓氧艙輔助治療。氣管切開病人應注意作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。要定時翻身、拍背，以利排痰，并預防褥瘡。必要時專人護理，防止意外;嚴格無菌技術，防止交叉感染。已并發肺部感染者，根據菌種選用抗生素。
5.由于病人不斷陣發痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養(高熱量、高蛋白、高維生素)補充和水與電解質平衡的調整。必要時可采用中心靜脈腸外營養。
青霉素80萬～100萬U，肌內注射，每4～6小時1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌。也可給甲硝唑2.5 g/d，分次口服或靜脈滴注，持續7～10天。如傷口有混合感染。則相應選用抗菌藥物。
基本方法
(一)普通康復療法
安排患者住單人病室，環境應盡量安靜，防止聲光刺激。高熱量高營養飲食，補充水、電解質和維生素B、C。傷口嚴格隔離。用具要徹底滅菌，敷料要焚毀。
(二)中醫分型與中藥治法
1.風毒在襄
輕度吞咽困難和牙關緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長.
[治法] 祛風疏表，解毒定痙。
[方藥] 玉真散合五虎追風散加減：防風12克，膽南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蠶12克，蟬蛻7克，川芎12克。新生兒破傷風可用蜈蚣o，7克，全蝎尾o，3克共研細末，每次o，7克，水調成極稀糊喂服，每日2次.
2.風毒入里
角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，而色青紫，板硬，時時汗出，大便秘結，小便不通。舌質虹絳，苔黃糙，脈弦數。
[治法] 平肝熄風，解毒鎮痙。
[方藥] 木萸散加減：木瓜12克，吳萸7克，全蝎5克，蜈蚣2條(焙黃，研末吞服)，天麻12克，僵蠶12克，膽南星12克，朱砂o.45克(分2次沖服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克.痰涎壅盛者，加鮮竹瀝12克，天竺黃12克，高熱口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘結者加生大黃12克(后下)，玄明粉12克，枳實12克，小便不通者，加車前草12克，地龍12克，產后或創傷失血過多者，加太子參25克，當歸12克。
(三)現代西醫西藥治療方法
1.中和游離毒素
(1)破傷風抗毒素：破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白不能中和與神經組織已結合的毒素，故盡早使用.用前先作過敏試驗.第1天用2萬～5萬單位，加入5%葡萄糖溶液500～1000毫升內，靜脈緩慢滴注，以后每天再用1萬一2萬單位作肌內注射或靜脈滴注，共3—5天.新生兒破傷風可用2萬單位由靜脈滴注，此外也可作臍周注射.
(2)人體破傷風免疫球蛋白：可以深部肌內注射。完全可以代替破傷風抗毒素，一般只需注射1次，劑量為3000—6000單位。
2.控制和解除痙攣
(1)患者應住隔離單間暗室，避免光、聲刺激。防止褥瘡的發生.
(2)病情較輕者，用安定5毫克口服或10毫克靜脈注射，每天3～4次.也可用巴比妥鈉o.1～o.2克肌內注射，或l0%水合氯醛15毫升口服或20～40亳升直腸灌注，每天3次.
(3)病情較重者，用氯丙嗪50～100毫克，加入5%葡萄糖溶液250毫升，靜脈緩慢滴注，每日4次.
(4)抽搐嚴重者，可用硫噴妥鈉o.s克作肌內注射(要警惕發生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人比較安全)，副醛2～4毫升，肌內注射(副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用)，或肌肉松弛劑，如氧化琥珀膽堿、氯化筒箭毒堿、三碉季銨酚、漢肌松等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用).
3.防治并發病癥
對病情嚴重者，防治并發癥的關鍵是早期作氣管切開術，保持呼吸道通蛹，以免呼吸道并發病癥發生.
4.抗生素的應用
大劑量青霉素可抑制破傷風桿菌，并且助于其他感染的預防，也可口服甲硝唑每次0.4克，每6小時1次，或每次1克直腸給藥，每8小時1次，持續7～l0天。
(四)手術療法
(1)清創術：有傷口者.均需在控制痙攣下及時進行徹底清創，清除壞死組織和異物，敞開傷口，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經常濕敷.如原發傷口在發病時已愈合，則一般不需清瘡。
(2)氣管切開：對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，應早期作氣管切開術，以保持呼吸道通暢床邊還應備有抽吸器、人工呼吸機和氧氣等，以便急救。
(五)單味藥與經驗方治法
(1)鮮虹骨蓖麻根200克，加水1500毫升，煎至200毫升，分次口服，每日1劑，兒童酌減。
(2)蟬衣35克，炒焦研末：黃酒沖服。
(六)針刺療法
牙關緊閉者，取頰車，下關，配內庭、合谷，四肢抽搐者，取合谷、曲池、內關透外關，或后溪、太沖、申脈，陽陵泉：角弓反張者，取風池、風府，大椎、長強，配昆侖、承山.均采用瀉法，留針15~30分鐘.
預防與護理
(1)主動免疫注射破傷風類素作為抗原，使機體產生抗體-抗毒素達到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最經濟的預防方法。
(2)被動免疫，創傷發生后24小時內，皮下或肌內注射破傷風抗毒血清。適用于下列情況：①傷口污染嚴重;②嚴重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷;③傷后未及時清理創口或處理不當。
(3)破傷風抗毒血清有兩種：①破傷風抗毒血清：注射后體內抗體可迅速上升，但僅能維持5~7天，注射前必須常規作過敏試驗，以免發
生過敏反應。②人體破傷風免疫球蛋白：由人體血漿中免疫球蛋白提純而成。因無血清反應，故不需作為過敏試驗，是理想的破傷風抗毒素。
用藥原則
“A”項TAT的應用為主，輔加“B”項抗生素和“C”項藥物，加強支援治療。躁動不安病人給予“B項中必要的鎮靜藥等。
療效評價
1.治愈：全身癥狀及抽搐消失，無并發癥。
2.好轉：全身癥狀及抽搐基本控制，出現并發癥者。
3.未愈：全身癥狀及抽搐仍存在。出現嚴重并發癥者。
