●明著是降低藥價，實質上仍是“以藥補醫”，患者的看病費用并不會由此降低。二次議價不能切斷醫院和藥企堅固的利益鏈，根治不了藥品回扣

最近，針對社會上“藥價虛高”的指責，一些地方明確公立醫院可以對中標藥品議價，或是按比例由藥企返還給醫院，即二次議價。

二次議價，乍一聽似乎有助于減輕患者負擔，其實仍脫不了“以藥補醫”的老套路，最終還是患者掏腰包。

二次議價實質上是分散采購。在二次議價中，醫院作為采購方，在省級中標價基礎上，和藥企議定成交價，醫院按低于中標價的成交價進貨，再以中標價或稍低點的價格，加成15%后賣給患者，醫院由此可以堂而皇之地賺取遠超過15%的藥品加成收入。在利益驅動下，醫院自然會想盡辦法讓患者用貴藥、多用藥，做大15%的基數，而患者將為“以藥補醫”繼續埋單。

說白了，這就是換湯不換藥的“明降暗補”——明著是降低藥價，實質上仍是“以藥補醫”，患者的看病費用并不會由此降低。廣東高州醫院在藥品回扣案件曝光之前，實行的正是二次議價——中標藥品在醫院公開競價，卻未能切斷醫院和藥企堅固的利益鏈，根治不了藥品回扣。

二次議價的出現與藥品集中采購制度不無關系。2006年，藥品實行省級集中招標采購，原本是政府干預藥品流通環節的一種手段，以抑制藥品虛高流通成本，遏制藥品回扣之風。但現實中未能規范執行，只招不采，省級政府空有中標價，醫院仍有自己的采購價，集中采購異化成為“二次限價”。在加成政策的驅動下，利用議價的灰色空間，醫院和藥企結成利益共同體，以藥補醫機制得以強化。

種種不當管制導致“明降暗補”畸形現象，反過來又進一步固化“以藥補醫”。杜絕“明降暗補”，須減少不合理的管制，完善藥品集中采購辦法，實現醫藥分開。這意味著，被許多專家形容為“萬惡之首”的藥品加成政策必須及時取消，公立醫院不再從藥品獲得利潤，而是從醫療服務中獲得補償。公立醫院的補償渠道有三條，政府補貼、藥品加成收入、服務項目收入，去除占四成的藥品加成收入，靠政府補貼能力有限，提高服務項目收入、實現以醫補醫是明智的選擇。

從一般規律來看，“以醫補醫”是醫院合理的補償方式。“以醫補醫”也稱為“以技補醫”，能體現醫療服務的價值，也是世界各國醫療服務體系運行的基本規律。“以醫補醫”在我國有了開端。從去年開始，北京市多家醫院試點醫事服務費，探索以服務費來補貼醫院運行成本。在基層全面推開的一般診療費，也是“以醫補醫”。兩者共通的特點是將一些服務項目和藥費整合，其中大部分費用由醫保支付，患者只需自付小部分費用。

北京一家試點醫院負責人稱，醫院的藥品加成已壓縮到5%。這種以醫保打包付費來補償醫院的實現路徑，早已被一些國家和地區的經驗所證明。比如在中國香港地區，居民住院每床日自付100元，門診45元，來自醫保的補償、政府的補助足以養活公立醫院。

醫改正在努力搬走“以藥補醫”的大山。但如果醫保、醫療、醫藥幾個環節不能很好地聯動，如果已被證明不合理的管制手段遲遲不加以改變，其他變相的“小打小鬧”、“為改革而改革”，很容易變成“明降暗補”，反倒會不斷地強化“以藥補醫”。