日前，《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)國(guó)務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”

特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告

2010年8月24日21時(shí)38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時(shí)，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理善后，查明事故原因，舉一反三，立即在全民航系統(tǒng)深入開展安全大檢查，消除隱患，確保航空安全。張德江副總理即率交通運(yùn)輸部、國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、衛(wèi)生部、民航局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、善后處理和事故調(diào)查工作。黑龍江省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志也率領(lǐng)省有關(guān)部門及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)搶險(xiǎn)救援和善后工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，2010年8月27日，成立了由時(shí)任國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)梁嘉琨任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、國(guó)資委、民航局、全國(guó)總工會(huì)和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的國(guó)務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）航空器情況。

E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)由巴西航空工業(yè)公司制造，2008年11月10日出廠，于2008年12月4日獲得中國(guó)民用航空局（以下簡(jiǎn)稱民航局）頒發(fā)的適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局，公務(wù)艙6個(gè)座位，經(jīng)濟(jì)艙92個(gè)座位。飛機(jī)安裝了兩臺(tái)由美國(guó)通用電氣公司制造的發(fā)動(dòng)機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日，飛機(jī)總飛行時(shí)間5109.6小時(shí)，總飛行起落次數(shù)4712次。

該飛機(jī)處于適航狀態(tài)，當(dāng)日飛行過程中沒有故障，飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動(dòng)機(jī)工作正常，燃油品質(zhì)合格，實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人，其中機(jī)組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和托運(yùn)行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險(xiǎn)品情況。

（二）機(jī)組情況。

飛行機(jī)組2人。機(jī)長(zhǎng)齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效，均持有一級(jí)體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，值勤時(shí)間符合規(guī)章要求，身體狀況良好，崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄。

客艙機(jī)組3人。乘務(wù)長(zhǎng)盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)均持有合法有效證件。

（三）有關(guān)航空公司情況。

河南航空有限公司（以下簡(jiǎn)稱河南航空）的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司（以下簡(jiǎn)稱鯤鵬航空）。2009年3月，鯤鵬航空將主運(yùn)營(yíng)基地由西安遷至鄭州，同年9月更名為河南航空，12月20日獲得民航中南地區(qū)管理局頒發(fā)的運(yùn)行合格證，主要經(jīng)營(yíng)支線客、貨運(yùn)輸。

河南航空為中外合資企業(yè)，注冊(cè)資本5億元人民幣，實(shí)收資本1億元人民幣，股東為深圳航空有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱深圳航空）和在巴巴多斯注冊(cè)的2家外資企業(yè)平山公司（PING SHAN SRL）、山岳公司（SHAN YUE SRL），其中深圳航空持股51%，平山公司、山岳公司分別持股25%和24%，法定代表人張沛。事故發(fā)生前，河南航空?qǐng)?zhí)管5架E190機(jī)型飛機(jī)，除鄭州主運(yùn)營(yíng)基地外，還設(shè)有南寧、哈爾濱2 個(gè)飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司，實(shí)際運(yùn)行、經(jīng)營(yíng)主要依托于深圳航空，其主要管理人員由深圳航空委派，經(jīng)營(yíng)班子的績(jī)效由深圳航空進(jìn)行考核，公司骨干人員、空勤人員的勞動(dòng)合同與深圳航空簽訂。

深圳航空成立于2000年9月，其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司，注冊(cè)資本3億元人民幣，主要股東為廣東廣控集團(tuán)有限公司、廣東發(fā)展銀行、中國(guó)國(guó)際航空公司（后為中國(guó)國(guó)際航空股份有限公司，以下簡(jiǎn)稱國(guó)航股份）、深圳市投資管理公司，分別持股40%、25%、25％、10%。2002年后，深圳航空股權(quán)發(fā)生多次轉(zhuǎn)讓。2006年7月6日，深圳航空股權(quán)變更登記為深圳市匯潤(rùn)投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱匯潤(rùn)投資）持股65%、國(guó)航股份持股25%、全程物流（深圳）有限公司（以下簡(jiǎn)稱全程物流）持股10%。2009年11月和2010年3月，深圳航空原主要負(fù)責(zé)人因涉嫌經(jīng)濟(jì)犯罪被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。2010年4月19日，深圳航空現(xiàn)有股東向公司增資，深圳航空股權(quán)變更登記為國(guó)航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤(rùn)投資持股24%。2010年5月，國(guó)航股份控股深圳航空后，選派干部赴深圳航空擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人。

（四）機(jī)場(chǎng)及當(dāng)日氣象情況。

伊春林都機(jī)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱伊春機(jī)場(chǎng)）位于黑龍江省伊春市東北部，跑道長(zhǎng)2300米，寬45米，可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型，機(jī)場(chǎng)代碼為ZYLD，于2009年8月26日通過民航東北地區(qū)管理局組織的機(jī)場(chǎng)行業(yè)驗(yàn)收和機(jī)場(chǎng)開放使用許可審查，獲得機(jī)場(chǎng)使用許可證，次日正式開放使用。

事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場(chǎng)2名管制員身體狀況良好，值勤時(shí)間符合規(guī)章要求，崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機(jī)場(chǎng)道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)現(xiàn)鳥情。

伊春機(jī)場(chǎng)地處山谷交會(huì)漫灘處，事發(fā)當(dāng)晚，機(jī)場(chǎng)近地面相對(duì)濕度接近90％，特別是晚17時(shí)至21時(shí)氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風(fēng)速不超過2米/秒，不利于水汽擴(kuò)散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征，特別是近地面霧氣較濃，對(duì)低空飛行會(huì)產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布的當(dāng)晚天氣實(shí)況，晚19時(shí)能見度大于10公里，21時(shí)降至8000米，21時(shí)08分機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布特殊天氣預(yù)報(bào)，能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢(shì)。

（五）航線審批情況。

2009年10月26日，河南航空向民航河南監(jiān)管局申請(qǐng)并取得使用E190機(jī)型飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的運(yùn)行許可。2010年7月15日，河南航空向民航東北地區(qū)管理局申請(qǐng)并取得執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的經(jīng)營(yíng)許可。

2010年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班，至事故發(fā)生前已執(zhí)行7個(gè)航班。

（六）有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)情況。

民航中南地區(qū)管理局為河南航空運(yùn)行合格證主管管理局，負(fù)責(zé)河南航空運(yùn)行合格審定、飛行訓(xùn)練機(jī)構(gòu)合格審定、飛行員和乘務(wù)員的資格管理等事宜并實(shí)施監(jiān)管。民航河南監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空整體運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管。

民航東北地區(qū)管理局為河南航空在東北地區(qū)運(yùn)營(yíng)航線的轄區(qū)管理局，負(fù)責(zé)河南航空在本轄區(qū)航線經(jīng)營(yíng)許可及實(shí)施監(jiān)督管理等。民航黑龍江監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空在本轄區(qū)航線的安全運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管。