編者按：自2月23日起，“人民觀點”欄目推出了“深化改革認識論”系列評論，分別以《寧要微詞 不要危機》、《不失時機攻堅克難》、《重點領域 重點突破》、《立足國情 循序漸進》為題，對當前改革形勢及任務進行闡釋，引起社會的廣泛關注。

今天起，我們把視角對準部分改革的重點領域。這些領域的改革取得了哪些關鍵性進展，面臨著怎樣的困難和挑戰(zhàn)，如何調動最大的力量攻堅克難……來自這些領域和地方的負責人，將結合具體的改革實踐暢談經驗和體會。今天，我們邀請衛(wèi)生部部長陳竺，一起走進醫(yī)改前沿。

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□ 新醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。目前已進入“深水區(qū)”，正在“全面攻堅”

□ 醫(yī)改之復雜，在于涉及了政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者、改革與投入等多方利益關系

□ 再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解

□ 改革需要與時間賽跑。改革越深入，越無法孤軍奮戰(zhàn)

“全面攻堅”更需“頂層設計”

本報評論部：在深化改革的重點領域中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑最牽動人心。2009年深化醫(yī)改全面啟動，一個多月前，國務院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》。新一輪醫(yī)改中，“頂層設計”的意識更為明確。這是為什么？

陳竺：這一輪醫(yī)改是改革開放以來進行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動至今的3年來，參加基本醫(yī)療保障的人數已經超過13億，占到了95%以上，特別是新農合制度讓廣大農村人口享受到了基本權利；基層綜合改革取得重大進展，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區(qū)擁有了達標的縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。這是一個了不起的成就。老百姓得到了實惠，也表明了改革方向的正確性。

如今，醫(yī)改已進入“深水區(qū)”，各種體制性、機制性的障礙躲不開、繞不過，處于“全面攻堅”階段。我們有個強烈感受：強化頂層設計、完善政策體系、注重宏觀指導、加強末端治理，是推進醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措。

本報評論部：如何才能確保“頂層設計”的科學性、操作性、持續(xù)性和有效性呢？

陳竺：醫(yī)改是一道世界性難題，也是一項復雜的系統工程。沒有“頂層設計”就舉步維艱。包括西方發(fā)達國家在內的很多國家都在不斷調整改革醫(yī)保制度。我們的體會是，不管選用什么模式，都必須尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑。

從路線設計上，3年來，醫(yī)改大體沿著“局部試點——總結經驗——更大范圍試點——進一步總結”的路徑推進。這樣做，是希望把改革的風險降到最低。像公立醫(yī)院改革，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農村后城市”的做法。為什么？因為縣級醫(yī)院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫(yī)任務，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫(yī)院服務能力不斷增強，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低。從縣級醫(yī)院做起，可以實現居民看病就醫(yī)90%不出縣，有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局。

一個好的頂層設計，應該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑，尊重地方的首創(chuàng)精神，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導有機結合起來。

改革是一項系統工程，牽涉面廣，但一定要明確責任主體，這樣才能增強改革動力，提高改革效率。

以更大勇氣和智慧破解“利益關系”

本報評論部：醫(yī)改之所以復雜艱巨敏感，在于它是涉及政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者、改革與投入等多個維度的世界性難題。怎么處理這些關系呢？

陳竺：醫(yī)改之難，就難在如何處理好這些利益關系。坦率地說，看法不少，議論很多，有些還存有分歧。但這不要緊，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴大社會共識的過程。

事實上，在一些關鍵問題上，我們取得了不少共識。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本屬性，而過分強調政府“大包大攬”在現行經濟條件下并不現實，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律。再如，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著服務效率的必然提高，還必須靠體制機制改革作為匹配。又如，“保需方”需要建立基本醫(yī)療保障制度，但確保群眾受益，又要通過對公立醫(yī)院基礎設施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著這些共識，我們會以更大的勇氣，找到重點突破口，深化醫(yī)改。

本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過，我們注意到，醫(yī)改并沒有畏難，恰恰在迎難而上。像公立醫(yī)院這一群眾關切、利益關系復雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中。目前，有破題的方向了嗎？

陳竺：公立醫(yī)院的改革是塊“硬骨頭”，會對解決當前百姓的看病難、看病貴問題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長，不可避免地觸及藥品生產流通、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者等不同領域和群體的切身利益。在黨中央國務院的堅強領導下，衛(wèi)生部下定決心：再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，得到兄弟部門的支持。

有人擔心，如果破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，但政府投入卻不能到位，對醫(yī)院的發(fā)展運行不利，最終還是會轉嫁成老百姓的負擔。

其實這種擔心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小，卻忘了，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。事實上，現在多數縣醫(yī)院，50%左右的收入已經來自新農合。隨著基本醫(yī)保水平的提高，它會成為公立醫(yī)院改革的最大動力和保障。更何況，去年全國門診量達到了62.7億人次。只要理順醫(yī)療服務價格、提高醫(yī)務人員的勞動報酬，取消以藥養(yǎng)醫(yī)不僅不會影響醫(yī)務人員的收入水平，還有利于從制度上化解當前的醫(yī)患矛盾。

近來，陜西省加大財政投入，已在全部縣級公立醫(yī)院革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。去年底，浙江開始在6個縣進行公立醫(yī)院改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”試點，通過調整價格、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施，取得了不錯的效果，受到地方、群眾和醫(yī)療機構的歡迎，擬年內在全省推開。今年，這場改革將在全國300個試點縣推開。

所以，深水區(qū)的改革雖然難度較大，但我有信心，只要認準方向，找準路徑，敢于調整利益關系，一定會有所突破。

改革在與群眾的期待賽跑

本報評論部：改革不可能一蹴而就，既要有信心，也要有耐心。但往往百姓的期待和訴求非常急迫。對此，您是否有壓力？

陳竺：必須承認，目前醫(yī)改的進度效果與百姓的期待還有一定距離。改革需要與時間賽跑，同時，改革越深入，越無法孤軍奮戰(zhàn)。這既是壓力，也是我們深化改革的動力，更需要頂層設計。

我們現在面臨許多迫在眉睫的難題，包括各種利益關系能否協調處理好，醫(yī)患關系如何正常，政策環(huán)境怎樣完善，等等。而如果論“最大擔心”，則是人才問題，尤其是基層人才隊伍建設。不夸張地說，它將關系醫(yī)改的成敗。

為什么這么說？從國際上看，醫(yī)改成功的一個重要指標，是國民的健康長壽；從改革因素看，決定醫(yī)改成敗的一個關鍵環(huán)節(jié)，是基層醫(yī)療機構的服務能力。而群眾最強烈的呼聲、最直接的評價，就是看能否解決好“看病難、看病貴”問題。

這一切，都指向了基層醫(yī)務工作者隊伍建設。我國慢性病死亡人數已占因病死亡總人數的85%，這意味著絕大多數人需要的是日常社區(qū)診療和護理。而現狀是什么呢？大醫(yī)院的醫(yī)生不愿到基層去，基層需要的大量全科醫(yī)生十分緊缺。人力資源不足，質量不高，結構不合理，政策支持不到位，這都是制約人才隊伍建設的重大障礙。

本報評論部：是否可以這樣理解，基層人才隊伍強不強，既是醫(yī)改成功的“果”，也是進一步深化改革的“因”？

陳竺：對。人民群眾得實惠是醫(yī)改的最終目標，這一目標能否實現，醫(yī)改措施能否全面落實，關鍵在于廣大衛(wèi)生人員能不能積極主動地投入醫(yī)改。當然，基層人才隊伍的建設是一個系統工程，同樣需要頂層設計。

總之，困難很多，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題。特別希望，在改革過程中，能得到全社會的關注、理解、包容和支持，為醫(yī)改提供重要的力量支撐。

【背景鏈接】

新醫(yī)改這樣“設計”

核心理念：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是向全民提供的公共產品；

基本原則：保基本、強基層、建機制；

基本路徑：統籌安排，突出重點，循序漸進；

重點內容：基本醫(yī)療保障制度，基本藥物制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，基本公共衛(wèi)生服務均等化，公立醫(yī)院改革。

“十二五”重要舉措

重點突破：加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制，積極推進公立醫(yī)院改革。

統籌推進：繼續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快人才培養(yǎng)和信息化建設，加強藥品生產流通和醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制改革。

加大投入：實現“十二五”期間醫(yī)改投入力度和強度高于前三年的要求，切實落實“政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經營性財政支出的比重逐步提高”。

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來源：人民日報 編輯：鄧京荊